彩色多普勒超聲產前診斷胎盤植入分析

黎玲玲 譚宇

(1株洲市婦幼保健院超聲科 湖南 株洲 412000;2株洲市中心醫院超聲科 湖南 株洲 412000)

胎盤植入是醫學上少見而兇險的產科并發癥。一般認為其病理基礎是子宮損傷后內膜缺乏或缺陷，種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡［1］。高齡、多次人流史及有剖宮產史或合并前置胎盤是其高危因素［2］。自2014年"單獨二孩"計劃生育政策出臺后，生育二胎人員增多，具備胎盤植入高危因素比例將增高，導致胎盤植入發生率增高。本文目的在于探討彩色多普勒超聲對產前診斷胎盤植入的價值，分析其圖像特征及漏診原因，提高診斷率。

1.資料與方法

1.1 一般資料收集2014年5月～2014年11月在本院診治并經臨床手術及病理診斷證實的胎盤植入患者共計10例，孕婦年齡25～37歲，平均(30.0±4.5)歲，孕周15w～39w+6d，均單胎妊娠。

1.2 儀器與方法采用GE Voluson E8、GE Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷儀。腹部超聲探頭頻率3～7.5MHz。囑孕婦適度充盈膀胱后行腹部超聲檢查，仰臥位，產前常規二維超聲檢查胎兒及附屬物，輔以彩色多普勒，觀察胎盤的位置、厚度、形態、內部回聲，胎盤與子宮肌層的邊界、胎盤后間隙是否清晰，子宮肌層的厚度是否變薄，胎盤內是否可見漩渦，子宮漿膜層及膀胱壁漿膜層高回聲光帶是否完整，對孕足月疤痕子宮的子宮前壁下段最薄處厚度進行測量，并結合彩色多普勒觀察胎盤內及胎盤與子宮肌層間血流情況。必要時經會陰或陰道超聲檢查，輔以三維超聲幫助診斷。

2.結果

2.1 胎盤植入超聲檢出情況產前超聲診斷胎盤植入4例，符合率為40%(4/10)，6例未提示異常，漏診率為60%(6/10)。本組病例中超聲圖像表現:胎盤后間隙不清晰占4例，胎盤內漩渦形成2例，胎盤與肌層間可見豐富血流信號3例，子宮肌層明顯變薄3例。

產前確診胎盤植入4例的情況:3例為晚孕、1例為中孕。這4例的特點有:①均有剖宮產史，其中1例具有2次剖宮產史。②均合并前置胎盤，其中3例臨床診斷為兇險型前置胎盤。③超聲所見胎盤后間隙均顯示不清晰。其中晚孕的3例均有胎盤漩渦的存在(圖1)，肌層均變薄(圖2)，胎盤與子宮肌層間均伴豐富血流信號(圖3)，1例胎盤與子宮肌層間三維成像可見穿通血管(圖4)。中孕的1例僅觀察到胎盤后間隙不清晰。④4例中，前壁檢出率較高、占3例，1例為左側壁。

漏診6例的情況:①4例均有1次剖宮產史，剩余2例無剖宮產史，但1例有平產1次、藥物流產2次、人工流產1次，另1例平產1次、人工流產1次。②胎盤植入部位2例位于后壁、2例位于前壁、1例位于后壁及左側宮角、1例位于右側宮底。③4例未查胎盤內部、后間隙、肌層及血流情況，另2例顯示胎盤后間隙尚清晰，無異常血流。

2.2 胎盤植入的相關因素10例患者均有宮腔操作史。剖宮產史8例(其中1例有2次剖宮產史)，合并前置胎盤6例(其中3例為兇險型)，合并低置胎盤1例，1次以上人流史的達8例(其中最多的達到5次)。

2.3 胎盤植入部位本組病例中胎盤植入部位多變，植入部位為:前壁、左側壁、后壁、左側宮角、右側宮底。其中1例為前壁穿透性植入，侵犯膀胱壁。10例中，前壁檢出3例、漏診2例，左側壁1例、檢出1例，左側宮角1例、右側宮底1例、后壁2例均漏診。

2.4 其他結果子宮前壁下段肌層較薄處厚徑0.1～0.6cm。出血量200ml～3300ml。

3.討論

3.1 胎盤植入易引發產時、產后大出血、彌散性血管內凝血等嚴重并發癥，危及產婦和胎兒健康甚至生命，本組病例中就有1例因穿透性胎盤植入而行子宮次全切除手術。本組病例中，剖宮產史比例高(8/10，80%)，合并前置胎盤率高(6/10，60%)，宮腔操作史比例高(8/10，80%)，以上均屬胎盤植入的高危因素。因此關注孕婦生育史、判別胎盤植入與否為臨床提供指導尤為重要。

3.2 胎盤植入的超聲表現為:胎盤增厚，面積增大，胎盤內血池異常豐富，表現為大小不等、形態不規則的無回聲區，胎盤后間隙消失或不顯示，胎盤后方子宮肌層低回聲帶(正常厚約1.0～2.0cm)消失或明顯變薄≤2.0mm［3］。其中，又以胎盤內漩渦形成、胎盤后間隙消失及局部子宮肌層菲薄為主［4］。

本組病例中胎盤后間隙不清晰占4例，而胎盤內漩渦形成僅占2例，胎盤與肌層間異常血流及子宮肌層明顯變薄各占3例。據文獻報道，胎盤植入的聲像圖特點在不同孕期有所不同，胎盤與子宮肌層界限不清、胎盤后血流信號豐富及肌層變薄等是孕早中期胎盤植入二維聲像圖主要特點［5］。本組病例晚期妊娠胎盤植入圖像表現較為典型，3例晚孕的同時具有兩項以上異常表現，而中期妊娠圖像表現較為單一，1例中孕期胎盤植入僅觀察到胎盤后間隙不清晰，漏診的6例中的1例為孕15w顯示胎盤后間隙尚清晰，無其他異常表現，可能與孕期較早有一定關系。

值得關注的是，本組病例中有一例利用三維超聲對胎盤植入部位進行立體成像，對胎盤與肌層間的交通血管取得了較為直觀的效果，對診斷很有幫助。

3.3 漏診原因主觀原因:①臨床醫師對本病認識和重視不夠。對于具有胎盤植入高危因素的孕婦，臨床醫師未能特別注明要求掃查胎盤與子宮肌層的相關情況。②超聲醫師掃查胎盤時，只局限于觀察胎盤的附著位置、測量厚度，觀察臍帶根部位置。漏診的6例中有4例未針對胎盤植入的相關表現進行掃查，這4例中，1例合并前置胎盤、1例合并低置胎盤，這表明，超聲醫師對胎盤植入的高危因素認識不夠，未引起足夠重視。③超聲醫師經驗不足，對胎盤植入圖像的認識不夠。對疑胎盤植入患者，未檢測宮旁血管流速、加用能量多普勒等方法，另外，不排除將胎盤內漩渦誤認為血竇導致漏診。

客觀原因:①胎盤植入部位的影響。前壁胎盤易于觀察，故檢出率較高。植入部位為后壁、宮角部位時，因為胎兒遮擋、孕婦腹部腸氣的干擾，不利于超聲觀察，故檢出率低。②胎盤植入深度及范圍影響。胎盤植入較淺、范圍較小者圖像表現不如植入較深、范圍較廣的典型，易漏診。③胎盤植入孕期較早時表現相對較單一。④孕婦腹壁厚度、孕婦膀胱充盈程度、聲束角度等也對檢出率有影響。

3.4 減少漏診的方法①臨床醫師應提高對本病的認識。對有高危因素的孕婦應提出排除本病的目的和要求。②超聲醫師應提高警惕、加強掃查、總結教訓、積累經驗，對具有胎盤植入高危因素的孕婦要常規進行針對胎盤植入的掃查。③胎盤部位不利于超聲觀察時，可讓其改變體位，或用探頭加壓推動胎兒等方法增加胎盤顯示范圍。④應用能量多普勒減少多普勒角度對血流顯示的影響。⑤應用三維超聲立體成像幫助診斷。三維超聲檢查顯示胎盤后間隙直觀、清晰、較準確，可在產前提示胎盤粘連、植入可能性［6］。

如何降低胎盤植入發生率、提高產前診斷胎盤植入診斷率是我們值得深思的課題。文獻顯示，近年來胎盤植入產前超聲診斷率在6.5%［7］～57.14%［8］，本組病例中胎盤植入的產前超聲診斷率達到40%，處于較高水平，因此，超聲產前診斷對經產婦胎盤植入具有重要的作用。如果對胎盤植入更為重視、診斷經驗更為豐富、診斷條件更為成熟，診斷率有望進一步提高，從而為臨床提供更準確的指導。

附圖:

圖1

圖2

圖3

圖4

［1］曹澤毅，主編.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:238.

［2］王陶然.胎盤植入相關因素及妊娠結局的分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2013(01):44－45.

［3］李勝利，文華軒.超聲醫學［M］.第6版.北京:人民軍醫出版社，2014:1263.

［4］彭軟，謝紅寧，楊建波，等.胎盤植入的產前超聲診斷及其影響因素研究［J］.中國臨床醫學影像雜志，2010(01):67－69.

［5］王莉，吳青青，馬玉慶，等.超聲診斷孕早期胎盤植入［J］.中國介入影像與治療學，2014，11(7):431.

［6］李建英，陳瑞堅，邱建芬，等.三維超聲在胎盤粘連、胎盤植入診斷的應用價值［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2012，14(17):258－259.

［7］鐘曉紅，謝小健，吳幼平，等.胎盤植入46例超聲檢查結果分析［J］.福建醫藥雜志，2011，(8):110 －111.

［8］翁軼南，來蕾，倪衛星.胎盤植入的產前超聲診斷分析［J］.中國婦幼保健，2014，(10):1621.