不同麻醉方式應(yīng)用于老年骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析

鄭州市骨科醫(yī)院（450052）王俊喜

疼痛是手術(shù)后最為常見的生理反應(yīng)，通常患者在術(shù)后會(huì)有不同程度疼痛，如術(shù)后疼痛嚴(yán)重，未及時(shí)有效控制，則會(huì)引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，釋放出多種應(yīng)激性激素，而致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，引起一系列生理反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)和預(yù)后[1]。骨科術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，需加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)于老年患者，常伴有合并癥，各系統(tǒng)功能減退，麻醉耐受性和疼痛承受力減弱，所以選擇合適麻醉方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文主要對(duì)92例老年骨外科術(shù)患者的臨床麻醉情況進(jìn)行回顧性研究，探析不同麻醉方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院骨外科2016年2月～2017年2月收治的92例老年手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均因骨科病癥就醫(yī)，通過臨床癥狀、影像學(xué)檢查等確診，滿足手術(shù)適應(yīng)癥，ASA為I～I(xiàn)I級(jí)[2]。排除肝腎功能不全、凝血機(jī)制障礙、先天心臟病、麻醉藥過敏、意識(shí)障礙等患者，術(shù)前3d未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)麻醉方式知情并同意。根據(jù)手術(shù)麻醉方式不同分成兩組，每組46例。其中，研究組：男患者25例，女患者21例；61～76歲，平均（70.4±3.6）歲；體重47.5～72.0kg，平均（56.9±3.5）kg；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)9例，其他2例。對(duì)比組：男患者28例，女患者18例；60～78歲，平均（71.2±3.0）歲；體重46.0～75.0kg，平均（58.5±3.3）kg；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)6例。在基本信息、病情、手術(shù)類型等方面，兩組患者差異不具統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前均常規(guī)體檢、監(jiān)測血壓、心電、心率等體征，均在麻醉前0.5h靜脈滴注林格氏液4.0mL/kg聯(lián)合琥珀酰明膠3.0～4.0mL/kg；對(duì)比組采取全身麻醉，給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg，東莨菪堿0.3mg，維庫溴銨0.08mg/kg，待麻醉起效后行氣管插管，并行機(jī)械通氣以維持正常呼吸，術(shù)中用丙泊酚、瑞芬太尼微量持續(xù)泵入維持，同時(shí)間斷滴注阿曲庫銨維持肌松。觀察組采取腰硬聯(lián)合麻醉，以L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，將穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔后注射0.5%羅派卡因7.5mg，并留置硬膜外導(dǎo)管。兩組均在手術(shù)完成前0.5h術(shù)畢運(yùn)行靜脈鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵注舒芬太尼1.5μg/kg聯(lián)合地塞米松10.0mg和0.9%生理鹽水100mL，泵注速率控制在2.0mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用VAS評(píng)測術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h兩組患者的疼痛程度，0～10分，分值越高表示疼痛越重[3]；同時(shí)，了解患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要是頭暈、頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、低血壓等。

附表 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較[(±s),分]

附表 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較[(±s),分]

術(shù)后節(jié)點(diǎn) 觀察組n＝(46)對(duì)比組(n＝46) t P 2h 1.76±0.91 3.07±1.12 1.032 0.001 4h 2.07±1.02 2.95±0.93 0.981 0.013 8h 1.95±0.87 2.80±0.76 0.324 0.021 12h 1.65±0.73 2.01±0.42 2.109 0.011 24h 1.52±0.86 1.60±0.81 4.332 0.063 48h 1.28±0.42 1.37±0.55 5.091 0.120

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)本研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，呈正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)（%）表示，用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示為差異，有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 通過評(píng)測，術(shù)后2h、4h、8h、12h觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），但在術(shù)后24h、48h無顯著性差異（P＞0.05），如附表。

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比 術(shù)后觀察組出現(xiàn)2例輕度頭暈，1例惡心，1例低血壓，發(fā)生率為8.7%；對(duì)比組出現(xiàn)4例惡心嘔吐，2例頭暈，1例皮膚瘙癢，2例低血壓，發(fā)生率為19.6%，兩組存在差異，有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05，x2＝1.097）。

3 討論

術(shù)后疼痛是人的機(jī)體對(duì)病癥本身及手術(shù)損傷作出的一種特殊生理反應(yīng)，通常會(huì)給患者生理和心理造成不良影響。骨科術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較為劇烈，對(duì)于老年患者會(huì)有巨大痛苦，易引起一系列生理應(yīng)激，往往使體弱、免疫力低下的患者出現(xiàn)機(jī)體循環(huán)、呼吸紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到患者康復(fù)和預(yù)后。基于此，有必要探討麻醉方式在老年骨科術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用。

臨床大量研究表明[4]，區(qū)域性麻醉和全身性麻醉對(duì)老年骨科術(shù)的效果并無顯著性影響。本研究探討全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，兩組患者在術(shù)前24h均未應(yīng)用任何鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛根據(jù)患者體重情況確定用藥量，并采取持續(xù)靜脈恒速給藥，盡量減小其他鎮(zhèn)痛藥物的影響及人為增加用藥、觀察、評(píng)測等因素引起的VAS評(píng)測偏差，讓研究結(jié)果更為客觀、真實(shí)，確保臨床意義。研究證實(shí)[5]，舒芬太尼對(duì)老年患者的效力相當(dāng)一般成年患者的近2倍，并且年齡是需求用量預(yù)測的重要指標(biāo)。對(duì)老年骨科患者，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛用量宜2.0μg/kg；但也有學(xué)者提出1.0μg/kg安全性更高[6]，本研究考慮手術(shù)類型、患者年齡采用1.5μg/kg舒芬太尼，均未出現(xiàn)呼吸抑制。從結(jié)果看，術(shù)后2h、4h、8h、12h觀察組均低于VAS評(píng)分組（P＜0.05），這可能和羅哌卡因在機(jī)體不同部位代謝與作用時(shí)間差異有關(guān)。研究報(bào)道，阿片類麻藥作用時(shí)間越短，痛覺過敏產(chǎn)生越快越顯著；并且超短半衰期會(huì)直接造成快速耐受出現(xiàn)。但是在術(shù)后24h、48h兩組VAS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），表明麻醉方式雖然對(duì)舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有一定影響，但主要在術(shù)后12h內(nèi)。這與程惠平等人的研究報(bào)道一致[7]。從理論層面看，不管用哪張麻醉方式不會(huì)實(shí)現(xiàn)術(shù)后無疼痛，但合適方式有助于減輕疼痛，減少麻藥用量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖從研究結(jié)果看麻醉方式對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)到術(shù)后24h，但伴隨時(shí)間推移，疼痛度會(huì)自動(dòng)減輕。

綜上所述，在老年骨科術(shù)中采取硬膜外麻醉的術(shù)后12h的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于常規(guī)全身麻醉，且不良反應(yīng)少，安全性更高，值得臨床應(yīng)用。