坐骨神經(jīng)損傷的臨床應(yīng)用解剖分析

王 輝

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校人體解剖學(xué)教研室 南陽(yáng) 473000

坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng)，起于骶叢，由L4～S3前支組成，穿過(guò)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子之間的內(nèi)側(cè)下降至大腿后面，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，管理下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。

坐骨神經(jīng)損傷是以坐骨神經(jīng)主干及分支分布區(qū)域疼痛為主的常見(jiàn)臨床綜合征。絕大多數(shù)病例是由于繼發(fā)于坐骨神經(jīng)毗鄰結(jié)構(gòu)的病變對(duì)坐骨神經(jīng)的刺激壓迫與損害，造成坐骨神經(jīng)損傷引起的，稱為繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛。

1 材料與方法

1.1 材料正常成人濕性尸體標(biāo)本30具（60側(cè)，男22具，女8具），均來(lái)自南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室；手術(shù)刀、手術(shù)剪、游標(biāo)卡尺等。

1.2 方法經(jīng)髖關(guān)節(jié)后方、臀大肌的外側(cè)緣入路，依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜、深筋膜、暴露、切斷臀大肌，清除結(jié)締組織、脂肪和筋膜，充分暴露梨狀肌、梨狀肌上下孔及出入的坐骨神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，觀察梨狀肌上下口的形態(tài)、穿過(guò)的結(jié)構(gòu)、坐骨神經(jīng)和梨狀肌的位置關(guān)系等。

2 結(jié)果

2.1 梨狀肌上孔的局部解剖梨狀肌上孔由臀小肌的下緣和梨狀肌的上緣圍成的肌間裂隙，呈內(nèi)上斜向外下裂隙狀（圖1），上緣長(zhǎng)度為（2.5±0.3）cm，下緣長(zhǎng)度為（2.8±0.5）cm，穿過(guò)此孔的結(jié)構(gòu)自內(nèi)側(cè)至外側(cè)依次為臀上靜脈、臀上動(dòng)脈和臀上神經(jīng)。

2.2 梨狀肌下孔的局部解剖梨狀肌下孔為坐骨神經(jīng)穿出盆壁的出口，呈倒置斜三角形狀的肌纖維性裂隙，無(wú)伸展性，上緣為梨狀肌下緣，長(zhǎng)度（3.5±0.6）cm；下緣為上孖肌的上緣，長(zhǎng)（2.8±0.5）cm；內(nèi)側(cè)緣為骶結(jié)節(jié)韌帶的始端，長(zhǎng)（1.2±0.3）cm。梨狀肌下孔內(nèi)，自內(nèi)側(cè)至外側(cè)依次有陰部神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)靜脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、臀下神經(jīng)、臀下靜脈、臀下動(dòng)脈、股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等結(jié)構(gòu)穿過(guò)。見(jiàn)圖1。

圖1 梨狀肌下孔的局部解剖

2.3 坐骨神經(jīng)與梨狀肌位置關(guān)系的解剖坐骨神經(jīng)與梨狀肌的位置關(guān)系有4種：本組60側(cè)中，48側(cè)（80%）均經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆，屬于正常型。12側(cè)（20%）有變異，相當(dāng)于坐骨神經(jīng)先天性高位分支，屬于生理性變異，其中5 側(cè)（8.33%）為腓總神經(jīng)穿過(guò)梨狀肌，脛神經(jīng)穿過(guò)梨狀肌下孔；4側(cè)（6.67%）為腓總神經(jīng)穿過(guò)梨狀肌上孔，脛神經(jīng)穿過(guò)梨狀肌下孔；2側(cè)（3.33%）為腓總神經(jīng)穿過(guò)梨狀肌上孔，脛神經(jīng)穿過(guò)梨狀??；1側(cè)（1.67%）為坐骨神經(jīng)干穿過(guò)梨狀肌。見(jiàn)表1。

表1 坐骨神經(jīng)與梨狀肌的位置關(guān)系 ［n（%）］

3 討論

梨狀肌下孔呈肌纖維性結(jié)構(gòu)，無(wú)伸展性，且內(nèi)有多條血管、神經(jīng)通過(guò)，這些血管神經(jīng)束的橫徑遠(yuǎn)大于坐骨神經(jīng)盆腔出口［1］。任何原因使梨狀肌下孔變小，或穿過(guò)的血管神經(jīng)變粗，均可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征。如梨狀肌增生肥厚、臀下靜脈曲張淤血、神經(jīng)血管周圍組織粘連，外傷、寒冷刺激等引起局部組織充血、水腫，造成坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征，壓迫坐骨神經(jīng)，引起相應(yīng)的臨床癥狀［2－3］，所以，臨床坐骨神經(jīng)松解術(shù)的關(guān)鍵部位在坐骨神經(jīng)穿出盆壁的部位。

梨狀肌穿出骨盆腔時(shí)與梨狀肌的位置關(guān)系常發(fā)生變化［4］，根據(jù)坐骨神經(jīng)與梨狀肌位置關(guān)系，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)［5］，正常型占61.6%，異常型占34.9%，本研究發(fā)現(xiàn)，正常型占80%，異常型占20%。坐骨神經(jīng)與梨狀肌相互關(guān)系的變異是坐骨神經(jīng)干受損傷的主要原因［6］。坐骨神經(jīng)與梨狀肌的位置關(guān)系發(fā)生變異是因在胚胎發(fā)育的過(guò)程中，梨狀肌來(lái)源于兩個(gè)不同的肌節(jié)，如果坐骨神經(jīng)在穿出骨盆前過(guò)早進(jìn)行分支，則腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)會(huì)穿經(jīng)梨狀肌上孔或梨狀肌肌腹等不同部位而發(fā)生變異，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受刺激或壓迫，是梨狀肌綜合征發(fā)生的解剖基礎(chǔ)。在某些情況下，梨狀肌可因某種劇烈或不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，如髖關(guān)節(jié)過(guò)度旋內(nèi)、猛力旋外、蹲位突然變直立位或負(fù)重行走等均可使梨狀肌發(fā)生勞損、充血水腫、增生肥厚、炎癥、粘連、攣縮、瘢痕等，直接卡壓穿行的神經(jīng)，引起坐骨神經(jīng)損傷，即梨狀肌綜合征，還會(huì)導(dǎo)致梨狀肌上、下孔狹窄，壓迫坐骨神經(jīng)及毗鄰結(jié)構(gòu)，引起坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合征。

據(jù)文獻(xiàn)［6］報(bào)道，對(duì)臨床上190例臀部坐骨神經(jīng)損傷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，藥物注射性損傷164例，占86.3%，是坐骨神經(jīng)損傷的主要原因。因坐骨神經(jīng)在穿出梨狀肌后位于臀大肌的深面，位置表淺，如果注射時(shí)患者姿勢(shì)體位不當(dāng)、定位不準(zhǔn)確，或臀大肌薄弱，尤其嬰幼兒，極有可能導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷。因臀大肌的注射部位在外上象限，所以變異的坐骨神經(jīng)也增加了注射損傷的可能性。

總之，引起坐骨神經(jīng)損傷的病因、病機(jī)和解剖基礎(chǔ)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床診斷應(yīng)根據(jù)病因、誘因、癥狀、體征等做全面、認(rèn)真細(xì)致的分析，治療應(yīng)標(biāo)本兼治，才能取得良好的治療效果。

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