下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者前后路手術術式選擇及療效探討

谷慧敏 楊 豪 余正紅 都 帥 孟慶良 郭中華 史棟梁 冉阿否 杜旭召

河南省中醫院 鄭州 450000 2）鄭州大學人民醫院 鄭州 450003 3）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014

外科手術是促進下頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者脊髓神經功能恢復、提升解剖復位效果的有效手段之一，其臨床療效已獲得廣泛認可，但各學者在不同入路方案對手術治療效果及預后影響的問題上仍存在較大爭議。本文探討不同入路方案下頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者脊髓神經功能恢復的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省中醫院2011－06—2014－01收治的144例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者為研究對象，均經影像學及實驗室檢查確診。納入標準：（1）影像學檢查證實為下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷者；（2）臨床資料完整者；（3）致傷至手術時間＜3d者；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）陳舊性骨折者；（2）合并其他嚴重疾病、惡性腫瘤或功能不全者；（3）中途退出治療或隨訪期失聯者；（4）未成年或年齡超過70歲者；（5）精神障礙、語言障礙者。男94例，女50例；年齡17～66歲，平均（54.8±2.4）歲；致傷至入院時間（2.0±0.4）d；致傷原因：高處墜落44例，交通意外80例，暴力擊打14例，其他6例；合并四肢骨折18例，腦外傷14例，肋骨骨折12例；ASIA（美國脊柱損傷協會）損傷程度分級情況：A 級12例，B級60例，C級50例，D 級22例。根據手術方式分成前入路手術組（A 組，n ＝72）和后入路手術組（B組，n＝72），2 組一般資料對比上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A 組：予以頸前路減壓復位植骨融合內固定術：①常規手術消毒、鋪巾，取仰臥位，氣管插管全麻；②＜2個節段損傷者沿頸中線至胸鎖乳突肌外側緣行橫切口，多節段（≥3個）損傷者沿胸鎖乳突肌前緣行縱切口；③分離皮下組織和頸闊肌深面，分離胸鎖乳突肌至前筋膜；縱向切口暴露受損錐體；C型臂X 光機側位透視定位；④適度撐開受損錐體，切除椎間盤并清除周圍組織；⑤使用咬骨鉗、磨鉆等去除受損錐體至硬膜隆起；⑥撐開器行脫位復位；⑦取三面皮質骨的自體髂骨嵌入減壓完成的間隙內，放松牽引；⑧使用塑形鋼板臨床固定錐體，C型臂X 光機檢查滿意后固定；⑨置入引流管并逐層關閉創口。

1.2.2 B 組：后路復位減壓內固定、關節突間植骨融合術：①常規手術消毒、鋪巾，取俯臥位，氣管插管全麻；②沿損傷節段后行正中切口，深度至棘突尖端，充分暴露后玻璃椎旁肌肉骨膜至關節突外側緣，顯露損傷的椎板及關節突；③巾鉗上下牽引使棘突復位；④清除椎管內積液、韌帶及骨骼碎片，完成減壓；⑤于側塊中點2 mm 處30°斜角進螺釘，確保螺釘與上關節突關節面平行；塑形連接棒并固定連接；C 型臂X 光機予以鋼板固定；⑥取三面皮質骨的自體髂骨嵌入減壓完成的間隙內，放松牽引；⑦置入引流管并逐層關閉創口。

1.3 評估等級評估標準根據融合節段有無骨小梁通過及其相對活動度，堅強融合有＜4mm，可能融合無＜4mm，不融合無＞4mm。

1.4 脊髓神經功能評估標準采用日本矯形科學學會（JOA）脊髓功能評分表評估。JOA 改善率＝（術后評分－術前評分）／（17－術前評分）×100.0%。脊髓神經功能恢復效果評估：優：改善率＞75%；良：改善率為50%～75%；可：改善率為25%～49%；差：改善率＜25%。

1.5 觀察指標比對2組術程、術中出血量、創口直徑、總住院時間等治療指標差異，行為期12個月隨訪，記錄其骨折脫位復位情況、脊髓神經功能恢復情況及植骨融合情況。1.6 統計學分析 采用SPSS 16.0版，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療指標對比情況2組創口直徑對比差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組術程、術中出血量及總住院時間等治療指標均明顯低于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床治療指標比較 ±s）

表1 2組臨床治療指標比較 ±s）

?

2.2 骨折脫位復位情況對比分析治療前，2組骨折脫位情況對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組Cobb角及水平位移指標均較治療前明顯降低（P＜0.05），復位情況良好，組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 骨折脫位復位情況對比 ±s）

表2 骨折脫位復位情況對比 ±s）

注：與治療前對比，＃P＜0.05；與B組對比，＊P＜0.05

?

2.3 脊髓神經功能恢復情況對比治療后，A 組JOA 評分由治療前的（6.7±2.1）分提高至（13.0±3.7）分，B 組由治療前的（6.6±2.2）分提高至（12.9±3.7）分，差異均有統計學意義（t＝8.885，8.781，P＜0.05）。治療后組間對比差異無統計學意義（t＝0.115，P＞0.05）；2組脊髓神經功能恢復優良率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 脊髓神經功能恢復情況對比分 （n）

2.4 2 組植骨融合情況對比2 組植骨融合率均為100.0%，但A 組平均融合時間明顯短于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 表4 植骨融合情況對比 （n）

3 討論

據不完全資料統計，我國頸椎損傷報告呈逐年增長趨勢，猜測同現代工業的快速發展與交通條件的改善相關。頸椎是支撐頭顱、連接后背及腰腹的重要構成組織之一，能有效保護脊髓神經，減少神經損傷風險。因其靈活性需要，頸椎具有較多節段，故穩固性較差，易發生脫位、骨折損傷，嚴重時可致殘、致死，對患者生命健康及生活質量影響較大。本次研究為探討不同入路手術對下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者臨床療效及預后影響，選取144 例患者為受試對象，發現前、后入路方案均可獲得理想的脊髓神經功能恢復效果，所有受試者手術后JOA 評分均得到顯著提升，可有效清理破損的骨骼及韌帶組織，減輕脊髓壓力，以降低繼發性神經損傷風險。其中采用前入路的A 組術程短、術中出血量少且植骨融合時間短、預后恢復快，可有效節省治療及術后恢復時間，對其預后提升有利。筆者在術中還發現，前入路術前體位調整少，能降低脊髓的二次損傷率，且前方減壓效果良好，脊椎穩固性理想，對患者術后進行脊椎功能訓練、促進頸椎活動等具有積極影響。有研究者也在報告中得到類似結論，其還指出雖后入路方案在縮短術程、降低出血量等方面不及前入路突出，但具有較強的生物力學優勢，適應證范圍更廣，可直接解脫關節絞鎖，復位效果極佳，對骨質酥松的屈曲型頸椎損傷患者臨床應用價值尤其明顯。

對此，本次研究也就兩種入路方案對下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者復位影響情況進行分析，發現不論采用何種入路方案，2組均獲得理想的骨折復位效果。筆者通過比對猜測造成研究結果差異的原因同此次研究并未納入合并多節段椎管狹窄或骨質酥松的樣本相關，為了突出后入路的優越性，可擴大樣本容量后予以深入分析。醫師在臨床手術時應詳細告知患者及其家屬兩種入路方式的優劣性，并根據患者體質、年齡、骨質結構、骨折位置等因素綜合評估并予以專業建議，在充分遵循其治療意愿的前提下完成手術，以降低醫療糾紛發生風險，提高患者預后質量。

綜上所述，對下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者予以前、后不同入路的植骨融合術，均可獲得理想的復位及植骨融合效果。前入路適合損傷節段少、新鮮骨折脫位且牽引容易者，合并骨質酥松或腰間盤突出、椎板壓縮性骨折、多節段骨折脫位者可選擇后入路手術，臨床應根據患者脊髓損傷位置及類型選擇最佳入路方案以提高其預后質量。

［1］ 李鵬，雪原，王沛，等.后前入路治療下頸椎骨折脫位伴雙側關節突絞鎖［J］.中華骨科雜志，2011，31（1）：34－38.

［2］ 陳飛，蒲春明，曹汝榮，等.下頸椎骨折脫位手術入路選擇及治療效果分析［J］.中華創傷雜志，2013，29（4）：311－315.

［3］ 陳飛，蒲春明，曹汝榮，等.下頸椎骨折脫位手術入路選擇及治療效果分析［J］.中華創傷雜志，2013，29（4）：311－315.

［4］ 金大地，魯凱伍，王吉興，等.下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的外科手術入路選擇［J］.中華外科雜志，2004，42（5）：1 303－1 306.

［5］ 趙建華，劉鵬，柳峰.無脊髓損傷的陳舊性下頸椎骨折脫位的外科治療［J］.華南國防醫學雜志，2004，23（18）：25－27.

［6］ 趙莉，趙金彩，白九評.急性頸中央脊髓損傷綜合征早期護理［J］.河北醫藥，2009，31（11）：235－236.

［7］ 楊建東，馮新民，蔣百川.頸脊髓損傷后外科干預時機的選擇［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，33（5）：388－390.

［8］ 楊歡，劉忠軍，周方.下頸椎損傷并發脊髓損傷手術治療的預后及其影響因素［J］.中國脊柱脊髓雜志，201123，（9）：759－763.

［9］ 王新光，郭漢明，黃東生.下頸椎骨折脫位的手術人路選擇與療效分析［J］.中華創傷骨科雜志，2008，34（1）：49－53.

［10］ 王新偉，袁文，陳德玉.嚴重頸椎脫位手術治療策略探討［J］.中華外科雜志，2007，23（6）：379－382.

［11］ 馬君，賈連順，邵將.下頸椎損傷分型臨床應用的可靠性與有效性的評價［J］.中華創傷骨科雜志，2011，36（2）：106－109.

［12］ 于圣會，池雷霆，任永安.下頸椎損傷分型評分系統的可信度及可重復性研究［J］.中華創傷骨科雜志，2012，37（3）：193－197.

［13］ 任大江，孫天勝，張志成.胸腰椎損傷的分型進展［J］.脊柱外科雜志，2011，（01）：62－64.

［14］ 呂游，張大明，李瑞.三種胸腰段骨折分類法的可信度和可重復性研究［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，（07）：566－568.

［15］ 郝定均，賀寶榮，許正偉.下頸椎骨折脫位并關節突交鎖的手術方式選擇［J］.中華創傷雜志，2010，（08）：687－690.

［16］ 井永敏，丁俊琴，閆曉麗，等.362例頸椎損傷住院患者流行病學特征及相關因素分析［J］.山東醫藥，2011，51（40）：81－82.

［17］ 王雷，柳超，田紀偉，等.下頸椎骨折脫位的治療術式選擇［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23（7）：610－616.