腦膠質(zhì)瘤術(shù)后早期癲癇發(fā)作的危險因素分析

楊少偉 夏 雷 高長慶 謝 煜 王安幫 董發(fā)達

1）陜西咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 陜西 712000 2）北京三博腦科醫(yī)院（首都醫(yī)科大學第十一臨床醫(yī)學院） 北京100093

腦膠質(zhì)瘤，又稱腦膠質(zhì)細胞瘤，是由神經(jīng)外胚層衍化而來的起源神經(jīng)膠質(zhì)細胞發(fā)生的腫瘤，是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，占整個顱內(nèi)腫瘤的46%左右，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，浸潤性生長導致其預后較差［1－4］。良性腫瘤生長較為緩慢，病程較長；惡性腫瘤瘤體生長快，病程短，70%～80%的患者自出現(xiàn)癥狀到就診均在6個月內(nèi)。臨床中腦膠質(zhì)瘤的治療主要以手術(shù)切除輔助放、化療為主；癲癇既是腦膠質(zhì)瘤的主要臨床癥狀，也是其術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一［5］。癲癇是指大腦神經(jīng)元的反復過度異常放電，進而引起的發(fā)作性和暫時性大腦功能障礙［6］。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后癲癇發(fā)作嚴重影響患者神經(jīng)功能恢復，導致術(shù)后致殘率、致死率顯著增加，影響其生存質(zhì)量［7］。目前，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后早期癲癇的發(fā)作機制還未闡明，我院于2011－08—2014－08手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤患者173例，探討其術(shù)后早期癲癇發(fā)作的相關(guān)危險因素，針對性采取有效干預措施，改善患者預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－08—2014－08來我院手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者173例，男101例，女72例；年齡21～74歲，平均（35.83±14.17）歲；住院時間7～45d，平均（18.68±11.24）d；并發(fā)術(shù)后早期癲癇發(fā)作37例（21.39%）為觀察組，其中部分癲癇發(fā)作15 例（40.54%），全身性癲癇發(fā)作22 例（59.46%）；余136例為對照組。

1.2 納入標準（1）術(shù)前顱腦CT、MRI顯示膠質(zhì)瘤，術(shù)后病理確診；（2）病變位于幕上；（3）術(shù)后生存期＞3個月；（4）患者病史、體格檢查、手術(shù)治療過程、監(jiān)測、隨訪等資料完整［8］。

1.3 手術(shù)治療方法所有患者于術(shù)前給予抗癲癇藥3～7 d，術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g；術(shù)前和術(shù)后均口服丙戊酸鈉緩釋片，0.5g／次，2 次／d。入院后行顱腦MRI影像學檢查，根據(jù)患者自身具體狀況、腫瘤所在位置、影像學結(jié)果及臨床表現(xiàn)共同選擇合適的手術(shù)方案。

非功能區(qū)、額極、顳極或頂后等“啞區(qū)”腫瘤，給予全部切除或連同腦葉切除；功能區(qū)腫瘤，考慮到保留患者語言及運動功能，給予腫瘤全切除或次全切除，術(shù)后輔助放、化療同時治療；術(shù)前合并癲癇患者，術(shù)中嚴密監(jiān)測電生理指標變化，切除癲癇灶。

術(shù)后所有患者均給予營養(yǎng)支持、抗感染、抗癲癇等支持治療。術(shù)后早期癲癇發(fā)作患者，靜脈注射地西泮10mg，丙戊酸鈉800mg／d靜滴，療程3～7d，隨后丙戊酸鈉口服治療。

1.4 危險因素分組（1）性別：男、女；（2）年齡：≤40歲、41～50歲、51～60歲、＞60歲；（3）術(shù)前癲癇史：有、無；（4）病理級別：≤Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級；（5）腫瘤位置：額顳葉、其他；（6）腫瘤大小：＜3cm、3～5cm、＞5cm；（7）切除程度：全部切除、部分切除；（8）瘤周水腫：水腫帶寬≤2cm、水腫帶寬＞2cm。1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學處理分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料描述采用頻數(shù)（%）表示，組間單因素比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。以單因素中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，以是否出現(xiàn)術(shù)后早期癲癇發(fā)作為因變量，進行Logistic逐步多元回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析把性別、年齡、腫瘤位置、大小等因素逐一進行單因素分析顯示，術(shù)前癲癇史、病理級別較低、腫瘤位于額顳葉、腫瘤較大、部分切除及瘤周水腫帶較寬者更易出現(xiàn)術(shù)后早期癲癇發(fā)作，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2多因素分析以出現(xiàn)術(shù)后早期癲癇發(fā)作為因變量，以表2中各有關(guān)因素作為自變量，對173例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者進 行 二 分 類Logistic 逐 步 回 歸 分 析（α 入＝0.05，α 出＝0.10），探討相關(guān)因素對腦膠質(zhì)瘤術(shù)后早期癲癇發(fā)作的影響。

如表3所示，與腦膠質(zhì)瘤術(shù)后早期癲癇發(fā)作相關(guān)的因素有術(shù)前癲癇史、病理級別、腫瘤位置、腫瘤大小及瘤周水腫（P＜0.05）。術(shù)前無癲癇史者，術(shù)后早期癲癇發(fā)作風險降低，OR 和95%CI分別為0.198與0.096～0.410。病理級別越高者，術(shù)后早期癲癇發(fā)作風險越低，OR 和95%CI 分別為0.695與0.529～0.911。位于額顳葉的腫瘤，術(shù)后早期癲癇發(fā)作風險高，OR 和95%CI分別為0.833與0.701～0.991。腫瘤越大、瘤周水腫帶越寬者，術(shù)后早期癲癇發(fā)作風險越高，OR 分別為2.552、2.048。

表1 術(shù)后早期癲癇發(fā)作的單因素分析 （n）

表2 術(shù)后早期癲癇發(fā)作的二分類Logistic逐步回歸分析自變量賦值

表3 影響術(shù)后早期癲癇發(fā)作的二分類Logistic逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

腦膠質(zhì)瘤由腦內(nèi)膠質(zhì)細胞癌變產(chǎn)生，患者臨床中以頭暈頭痛、惡心嘔吐、視物模糊及癲癇發(fā)作等為主要表現(xiàn)［9］。癲癇發(fā)作作為膠質(zhì)瘤術(shù)后嚴重并發(fā)癥，以全身性、局限性肌肉強直、抽搐等為主要癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。多數(shù)學者認為，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者顱內(nèi)血管損傷，血液循環(huán)改變，壞死組織及血液成分等滲出，自由基產(chǎn)生增多，導致神經(jīng)細胞電生理學發(fā)生改變，腦組織發(fā)生壞死變性，慢性供血不足等均是其術(shù)后早期癲癇的發(fā)生機制。同時，手術(shù)的侵入性操作也會不同程度破壞腦部結(jié)構(gòu)。

術(shù)前癲癇史是術(shù)后早期癲癇發(fā)作的最危險因素之一。本研究顯示，術(shù)前無癲癇史的患者術(shù)后早期癲癇發(fā)作的風險僅為有癲癇史者的0.198倍。術(shù)前癲癇史患者在其腦組織內(nèi)已經(jīng)形成致癇灶，該類人群是癲癇發(fā)作的易感人群，即使腫瘤被切除，其致癇灶周圍腦組織的逐漸萎縮粘連仍會誘發(fā)癲癇發(fā)作［10］。因此，在患者耐受的情況下，臨床手術(shù)中提倡連同致癇灶一并切除。腫瘤病理級別與術(shù)后早期癲癇的發(fā)生呈負相關(guān)，病理級別越高的腫瘤，其生長速度過快，浸潤性生長明顯，出血、壞死等普遍，腫瘤組織與正常組織混雜，破壞神經(jīng)纖維、投射纖維及神經(jīng)元回路，干擾神經(jīng)元過度放電現(xiàn)象的發(fā)生［11］。本研究顯示，病理級別越高者，癲癇發(fā)生率越低，OR 值為0.695。術(shù)后早期癲癇好發(fā)于額顳葉腫瘤患者，額葉體積大，額顳葉神經(jīng)元的異常放電可擴展到下丘腦、基底節(jié)等部位，誘發(fā)癲癇發(fā)作［12－13］。其他部位癲癇發(fā)作的風險是額顳葉的0.833倍。腫瘤較大的患者，更容易壓迫正常腦組織，導致周圍腦神經(jīng)缺血缺氧、代謝紊亂，細胞內(nèi)外離子濃度失調(diào)，使癲癇發(fā)作風險升高［14］。本研究顯示，隨著腫瘤的增大，癲癇發(fā)作風險升高，OR 值為2.552。瘤周水腫由腫瘤侵襲所致，瘤周水腫帶越寬，癲癇發(fā)生率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，瘤周水腫帶寬＞2cm 者術(shù)后早期癲癇發(fā)作的風險是帶寬≤2cm 者的2.048倍。水腫累及瘤周星形膠質(zhì)細胞后，細胞攝取谷氨酸等遞質(zhì)的能力下降，神經(jīng)興奮性增加；調(diào)節(jié)突觸活動的能力受阻后，影響膜離子通道及細胞內(nèi)外離子濃度，神經(jīng)元去極化，導致癲癇發(fā)作［15］。

綜上所述，術(shù)前癲癇史、病理級別、腫瘤位置、腫瘤大小及瘤周水腫均是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后早期癲癇發(fā)作的危險因素。臨床中應針對上述危險因素，采取有效干預措施，降低術(shù)后早期癲癇的發(fā)生率，改善預后，提高患者生活質(zhì)量。

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