替羅非班聯合FOCUS－PDCA模式用于冠心病介入術患者93例

楊 莉

(攀鋼集團總醫院，四川 攀枝花 617023)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是常見病和多發病，其中急性冠脈綜合征(ACS)是一種嚴重類型，預后較差。ACS包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，是由多種因素引起的，血管內皮損傷、不穩定性動脈粥樣斑塊破裂繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征[1]。介入手術是目前治療ACS的首選方案，因支架置入及血小板功能激活等因素，術后抗凝治療是患者康復的必要條件，其中橈動脈是現今臨床最常用的穿刺部位[2]。替羅非班是目前臨床使用較廣泛的血小板受體拮抗劑，抗血小板效果明顯。然而，介入術后患者因其強力抗凝治療，穿刺部位出血、疼痛等問題在一定程度上影響了患者的舒適和康復[3]。FOCUS－PDCA管理模式最早由美國學者提出，是臨床護理工作中全面質量管理的科學手段[4]。筆者觀察了替羅非班聯合FOCUS－PDCA管理模式對經橈動脈介入治療(TRI)的ACS患者進行干預的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院心內科2012年5月至2014年5月行經橈動脈冠心病介入治療患者186例。納入標準:有冠心病危險因素，典型胸痛、胸悶癥狀或疑為冠脈病因性的心源性暈厥，心電圖、心臟彩超或平板運動試驗診斷冠心病明確;Allen's試驗陽性;首次經橈動脈冠心病介入手術，術后病情平穩，意識清楚，語言溝通能力良好。排除標準:經橈動脈穿刺失敗;尺動脈閉塞;嚴重術后并發癥(包括惡性心律失常、心肌梗死等情況);因其他治療(如血液透析等)需行橈動脈穿刺;伴有嚴重心、腦、肝、腎功能障礙。所有患者入組前均告知試驗相關內容及注意事項并簽署知情同意書，試驗內容均報醫學倫理委員會并獲批準。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各93例。對照組中，男58例，女35例;年齡54～72歲，平均(64.39±10.25)歲。觀察組中，男 55 例，女 38 例;年齡52～74歲，平均(65.29±10.86)歲。兩組患者一般資料呈正態分布，未見顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

兩組患者于完善常規術前檢查及消毒后行橈動脈置管，根據患者病情需要，制訂相應治療方案并實施手術。術后，兩組患者均予以抗凝、壓迫止血等治療，其中抗凝治療均采用低分子量肝素鈣注射液(海南通用同盟藥業有限公司，國藥準字H20010300，規格為每支 1 mL∶5 000 U)，每次 5 000 U，皮下注射，2次/天;同時予以替羅非班注射液(遠大醫藥＜中國＞有限公司，國藥準字H20041165，規格為每支100mL∶鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g)0.15 μg/(kg·min)靜脈維持 24～36 h。在基礎治療的上，對照組患者針對TRI術后上肢腫脹疼痛等明顯不適，采用傳統護理管理模式進行。觀察組患者采用FOCUS－PDCA模式進行管理，包括9大步驟:發現(find)，發現有待改進的護理問題;組織(organize)，成立護理問題改進小組;澄清(clarify)，明確護理問題解決規范;理解(understand)，理解護理問題癥結所在;選擇(select)，選擇護理問題改進方案;計劃(plan)，制訂護理問題改進計劃;執行(do)，實施護理問題改進計劃;檢查(check)，檢查護理問題改進結果;行動(action)，對檢查結果進行處理。

1.3 觀察指標

觀察患者術后上肢穿刺部位疼痛程度[視覺模擬評分(VAS評分)量化]、腫脹程度(穿刺部位腕部周長)及解除止血壓迫時間。觀察患者治療前后凝血功能相關指標，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)。觀察治療過程中不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1和表2。治療過程中，對照組患者有12例(12.90%)出現局部滲血，觀察組患者有10例(10.75%)出現局部滲血，考慮與術后抗凝治療有關，予加強局部壓力及延長壓迫時間后改善。兩組患者不良反應發生率比較，未見明顯差異(P＞0.05)。

表1 兩組患者治療后穿刺部位疼痛及腫脹程度比較(± s，n=93)

表1 兩組患者治療后穿刺部位疼痛及腫脹程度比較(± s，n=93)

注:與對照組相比，＊P ＜0.05。

組別對照組觀察組VAS評分(分)5.67 ± 1.94 1.38 ± 0.83＊周長(cm)26.38 ± 2.83 20.63 ± 2.16＊解除壓迫時間(h)73.58 ± 13.34 63.82 ± 8.91＊

表2 兩組患者凝血相關指標比較(± s，n=93，s)

表2 兩組患者凝血相關指標比較(± s，n=93，s)

注:與本組治療前相比，＊P ＜0.05。

對照組觀察組治療前28.61 ± 6.59 27.53 ± 6.16治療后36.32 ± 8.59＊35.28 ± 7.95＊治療前10.69 ± 3.03 10.93 ± 2.88治療后13.39 ± 3.91＊12.99 ± 4.09＊組別APTT PT

3 討論

合理的手術方案、術后有效的抗凝治療和護理干預是經橈動脈介入患者康復的前提。目前，ACS介入治療術后抗凝治療方案均以低分子肝素為基礎[5]。近年來，替羅非班逐漸被臨床廣泛采用。替羅非班是非肽類血小板受體拮抗劑，通過阻斷血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，還可抑制血小板激活過程中釋放的大量縮血管物質和炎癥因子，從而抑制血栓形成，改善心肌缺血，避免心肌細胞進一步缺血、壞死，從而改善心功能[6]。相關研究表明，替羅非班聯合低分子肝素用于ACS介入術后抗凝治療能顯著降低患者術后血栓發生率。

FOCUS－PDCA是研究和改進流程的系統方法，由FOCUS與PDCA兩個階段組成[7]，其中FOCUS階段專門被用于發現潛在的護理問題，而PDCA主要用于促進護理質量持續改進。該模式可對出現的問題進行科學分析，總結導致質量下降或存在不足的主要原因，從而實現有的放矢地解決護理問題[8]。本試驗結果顯示，綜合干預能明顯改善患者術后疼痛及腫脹程度，同時FOCUSPDCA模式對患者抗凝治療效果無明顯負面影響，表明兩種干預方案安全性相當。應用FOCUS－PDCA模式對ACS介入手術患者術后護理質量進行管理，使護理人員能主動參與護理問題產生原因進行分析，對質量改進工作的理解也更為透徹，實現了由被動護理向主動護理的轉變[9]。

綜上所述，替羅非班聯合FOCUS－PDCA管理模式應用于冠心病介入治療過程安全、有效，能顯著提高患者術后舒適度。但本研究樣本量相對偏少，資料的偏倚難以避免，同時藥物聯用的作用機制和長期作用尚需進一步研究。

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