基層醫院感染銅綠假單胞菌耐藥情況和危險因素分析

周殿儒

(四川省達州市中西醫結合醫院藥學部，四川 達州 635000)

銅綠假單胞菌是革蘭陰性桿菌，是一種條件致病菌，臨床常見。2011年報告顯示，銅綠假單胞菌居院內革蘭陰性菌感染中前3位，并且以痰標本中的檢出率最高;當患者免疫力下降，患有嚴重基礎疾病如血液系統疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤等容易發生感染[1－2]。近年來銅綠假單胞菌的耐藥情況呈上升趨勢，這與廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛應用、激素、化療、侵襲性操作等均具有一定的關系[3]。本研究中收集了我院院內感染銅綠假單胞菌266株的相關資料，回顧性分析患者的臨床資料，分析耐藥情況以及耐藥菌株感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2013年12月院內感染患者不同標本中分離出的銅綠假單胞菌266株，所有菌株無重復。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。

藥敏紙片:頭孢他啶(10μg)，頭孢吡肟(30μg)，哌拉西林(30 μg)，替卡西林(10 μg)，氨曲南(30 μg)，環丙沙星(5 μg)，左氧氟沙星(5μg)，阿米卡星(30μg)，慶大霉素(10μg)，妥布霉素(10μg)，哌拉西林他唑巴坦(36μg)，亞胺培南(10μg)，美羅培南(10μg)，由Oxoid提供。普通營養瓊脂、LB肉湯、MH瓊脂(上海恒遠生物科技有限公司)。全自動微生物鑒定系統(北京安麥格貿易有限公司)，生化培養箱(上海躍進)，電熱壓力蒸氣滅菌器(北京華威興業科技有限公司)。

1.2 方法

臨床資料分析:查看患者的臨床資料，剔除資料不完整者。收集患者一般人口統計學資料;標本來源，檢出時間，是否入住重癥監護室(ICU)，入住ICU時間，是否免疫功能低下，是否手術等治療情況;感染前抗菌藥物使用情況，侵襲操作情況以及混合感染情況等。

藥物敏感性試驗:患者標本培養分離出銅綠假單胞菌后，采用微生物分析儀進行鑒定。選擇單個純的銅綠假單胞菌株接種在含LB肉湯小試管中，37℃，培養18 h，加入0.35mL無菌甘油，調節濃度為15%，混勻，取1mL分裝在1.5 mL的微量離心管中，－70℃保存。采用瓊脂擴散法測定藥物敏感情況。去保存的純培養菌落，制備接種菌液，接種平板，貼紙片，37℃孵育18 h。

分析方法:分析菌株的耐藥情況，敏感為銅綠假單胞菌對常用的7大類抗菌藥物敏感;1～2類耐藥為菌株對7大類藥物中1～2類發生耐藥;多重耐藥為對7大類藥物至少3類及以上耐藥，不包括泛耐藥菌株;泛耐藥為菌株對7大類抗菌藥物均產生耐藥[4]。分析不同耐藥情況相關危險因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 15.0統計學軟件分析，單因素采用卡方檢驗或 t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

266株中敏感菌株73株，1～2類耐藥菌株49株，多重耐藥菌株114株，泛耐藥菌株30株。具體結果見表1至表4。

3 討論

本研究266株銅綠假單胞菌中，多重耐藥114株(42.86%)，泛耐藥菌株30株(11.28%)。2012年以及2013年，銅綠假單胞菌的感染率以及耐藥率均明顯，這可能與目前臨床廣泛使用抗菌藥物導致細菌突變導，耐藥譜增加，耐藥程度加重有關。

表1 266株銅綠假單胞菌耐藥情況(株)

藥物敏感性試驗結果顯示，2010年至2013年院內感染銅綠假單胞菌對β－內酰胺酶類抗菌藥物中TIC及PIP均較高，超過了45%;其他對β－內酰胺酶類抗菌藥中CAZ、ATM等的耐藥率也較高，超過了35%。碳青霉烯類中MEN、氨基苷類中AK、TOB的敏感性最高，位于前3位。AK和MEN可作為本地區院內感染銅綠假單胞菌的首選藥物。銅綠假單胞菌對亞胺培南以及左氧氟沙星的耐藥率小于30%。銅綠假單胞菌對β－酰胺酶類抗生素的敏感性較低，反映了銅綠假單胞菌對此類耐藥越來越嚴重，而導致其耐藥的主要作用機制可能與銅綠假單胞菌產生超廣譜β－酰胺酶、金屬酶、AmpC酶等產β－酰胺酶有關，也可能與細菌外膜通透性發生改變有關。

表2 2010年至2013年我院院內感染銅綠假單胞菌藥敏試驗結果(例/%)

表3 影響耐藥危險因素單因素分析

表4 影響耐藥危險因素多因素分析

耐藥危險因素的分析結果顯示，吸痰是1～2類耐藥菌株產生的危險因素。吸痰的目的是清理呼吸道分泌物，常用于危重、年老、昏迷以及及麻醉未清醒的患者，可以避免患者發生誤吸或窒息，但屬于侵入性操作，加上患者本身基礎疾病嚴重，免疫力下降，容易導致院內感染。多重耐藥的危險因素是使用碳青霉烯類抗生素以及入住ICU。入住ICU的患者多病情嚴重，免疫力下降，并且在診斷和治療過程中侵襲性操作較多，如使用呼吸機、氣管切開等，且大多需要預防性使用抗生素，因此廣譜抗菌藥物使用幾率較高，因此入住ICU的患者容易并發院內感染，并容易發生耐藥菌株的產生。

使用碳青霉烯類抗菌藥物是多重耐藥以及泛耐藥的高危因素。具體機制可能與菌株外膜通透性下降有關，尤其OprD表達下降或者缺失，使細菌膜對抗菌藥物的通透性下降，因此出現多種耐藥甚至泛耐藥[5－6];另外，也可能與外排泵的高表達有關，導致進入細菌胞內的抗菌藥物被泵出細菌外，并且能夠廣泛識別底物，發生多重耐藥甚至泛耐藥[7]。碳青霉烯類抗生素可能具有誘導銅綠假單胞菌外排系統高表達的作用，因此對于曾經使用碳青霉烯類藥物的患者更容易發生多重耐藥以及泛耐藥;銅綠假單胞菌產生的碳青霉烯類水解酶包括金屬酶，對青霉素類、頭孢菌素類以及碳青霉烯類藥物耐藥，且不受β－內酰胺酶抑制劑的抑制[8]。

機械通氣是泛耐藥菌株發生的危險因素，其破壞患者呼吸道防御屏障，導致呼吸道分泌物堵塞氣管，從而影響患者的呼吸，使細菌定植呼吸道黏膜。而細菌吸附在機械通氣使用的生物材料上，分泌藻酸鹽多糖以及纖維蛋白，形成膜樣物質，產生耐藥。

分析銅綠假單胞菌耐藥機制，包括:1)產生抗菌藥物的修飾酶或滅活酶，如氨基苷類鈍化酶、β－內酰胺酶等，β－內酰胺酶可導致β－內酰胺類抗菌藥物的水解，導致細菌耐藥，氨基苷類鈍化酶銅綠假單胞菌對氨基苷類藥物耐藥;作用靶位發生改變，編碼喹諾酮類藥物作用靶位的DNA促旋酶以及DNA拓撲異構酶Ⅳ發生突變，導致對喹諾酮類耐藥，突變位點對見于基因gyrA和parC等喹諾酮耐藥決定區片段;形成生物膜，干擾藥物吸收，從而導致耐藥;細菌主動將進入細胞內的藥物泵出細胞外;細菌外膜孔蛋白發生缺失而導致外膜通透性下降，導致銅綠假單胞菌發生耐藥;細菌捕獲外源性耐藥基因，在細菌間進行傳播，是發生多重耐藥和泛耐藥的主要機制之一。

綜上所述，銅綠假單胞菌在近年來的院內感染率逐漸升高，耐藥率也逐漸升高，尤其是多重耐藥甚至泛耐藥，導致耐藥的高危因素包括吸痰、機械通氣、使用碳青霉烯類抗生素、入住ICU等。在臨床工作中，應注意這些高危因素，在進行相關操作中嚴格執行無菌操作，盡量減少患者發生院內感染的幾率。

[1]李倩妮，王文軍，周 麒，等.2007至2011年某院銅綠假單胞菌耐藥率變遷與抗菌藥物使用強度的相關性分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2014，8(1):70 －73.

[2]楊保堂.銅綠假單胞菌引起院內感染的分布及耐藥分析[J].河南科技大學學報:醫學版，2014，32(1):55 －56.

[3]Mudau M，Jacobson R，Minenza N，etal.Outbreak ofmulti － drug resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection in the haematology unit of a South African Academic Hospital[J].PLoSOne，2013，8(3):e55 985.

[4]余艷芳，唐麗華，金鳳玲.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(6):1 323 －1 324，1 327.

[5]鄭璇兒，楊 杰.銅綠假單胞菌耐藥性的基因學研究進展[J].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2014，8(1):111－113.

[6]許時菲，季 萍.銅綠假單胞菌耐藥機制的研究進展[J].內蒙古中醫藥，2014，33(4):119 －120.

[7]朱明輪，王曉青，邢秀偉.銅綠假單胞菌耐藥機制研究進展分析[J].醫藥與保健，2014，22(2):178.

[8]唐慧琴，陳定強，吳愛武.耐亞胺培南銅綠假單胞菌的金屬β－內酰胺酶檢測[J].中國衛生檢驗雜志，2014，24(6):831－833.