老年糖尿病腎病腎內動脈阻力指數異常與頸動脈粥樣硬化的相關性

周 穎 馮 烈 (暨南大學附屬第一醫院內分泌及代謝科室，廣東 廣州 510630)

糖尿病引發血管病變是導致糖尿病患者致殘、致死的重要原因，糖尿病腎病(DN)患者血管硬化等病變更為常見〔1〕。既往研究顯示，DN患者的腎功能以及預后與患者腎內動脈阻力指數(RI)存在密切關系，且DN患者出現腎小球硬化癥與患者全身大血管的動脈粥樣硬化病變存在密切相關〔2〕。本研究采用彩色多普勒超聲探究DN患者腎內動脈RI的異常改變與頸動脈粥樣硬化之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2013年9月至2014年9月入院治療的2型糖尿病(T2DM)DN患者116例，均符合《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》診斷標準并合并腎病，年齡50～80歲;排除合并腎移植、腎動脈狹窄術、腎小球腎炎等其他原因導致慢性腎功能損傷患者。根據腎小球濾過率(eGFR)將所有患者分為三組:eGFR ＜60 ml·min－1·1.73 m－2為 A 組(40例)，男22 例，女18 例，年齡(59.11±6.12)歲;60 ml·min－1·1.73 m－2≤eGFR ＜90 ml·min－1·1.73 m－2為 B 組(35 例)，男19例，女 15例，年齡(57.34±6.81)歲;eGFR≥90 ml·min－1·1.73 m－2為 C 組(41例)，男 23例，女 18例，年齡(58.27±7.14)歲。eGFR的計算采用適用于中國患者的修改后的腎臟病膳食改良試驗公式(MDRD)，男性:eGFR=186×(SCr×0.011)－1.154×年齡 －0203×1.233，女性:eGFR=186×(SCr×0.011)－1.154×年齡 －0203×1.233×0.742，血肌酐(SCr)單位為μmol/L。并選擇同期在我院進行健康體檢者40例作為對照組D組，均為無糖尿病、高血壓及肝腎功能等疾病，無代謝病及內分泌病史，其 eGFR為(125.42±8.13)ml·min－1·1.73 m－2，男、女各 20 例，年齡(59.21±6.34)歲。四組研究對象性別、年齡構成均統計學差異(P＞0.05)。

1.2 檢測方法

1.2.1 腎內動脈RI的測量 使用西門子AcusonSequoia512彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，頻率2～5 MHz，4C1凸陣探頭，檢測腎葉間動脈?；颊呷⊙雠P位，囑屏住呼吸，取腎臟矢狀切面，在近腎錐體處段間動脈放置頻譜多普勒取樣線，調整取樣線的角度，分別取雙腎上中下共六點測量部位進行檢測，取平均值。

1.2.2 頸動脈內膜中層厚度(IMT)的測量 患者取仰臥位，二維縱切面掃查，在頸總動脈遠端及頸內、外動脈近端距分叉處近端和遠端處1～1.5 cm處測量血管內徑及頸內動脈的IMT。在左右兩側取六點進行測量，取平均值進行分析。采取相應的方法，獲得患者頸動脈血管重構指標，包括血管的重構類型(無重構、負性重構或正性重構)和發生血管重構率。所有操作均按照我院標準，由操作員完成。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件，兩變量間比較采用獨立樣本t檢驗，多變量組間比較采用方差分析，組內兩兩比較采用LSD法，采用Pearson相關分析，ROC獲得診斷DN患者腎功能嚴重損害的RI截斷參考值。

2 結果

2.1 四組間RI和IMT比較及變量間相關性分析 四組RI和IMT均有統計學差異(均P＜0.05)，兩兩比較發現A組高于其他三組，B組均高于C和D兩組(均P＜0.05)。相關性分析顯示，RI與IMT存在正相關(r=0.55，P＜0.05);RI與eGFR存在負相關(r= －0.42，P＜0.05)。見表1。

表1 四組各項指標比較(±s)

表1 四組各項指標比較(±s)

與D組比較:1)P＜0.05;與C組比較:2)P＜0.05;與B組比較:3)P＜0.05;下表同

組別 n RI IMT(mm) eGFR(ml·min－1·1.73 m －2 40.31±13.92 B 350.66±0.031)2) 0.81±0.191)2) 79.31±7.98 C 410.61±0.050.67±0.23117.03±16.01 D 400.58±0.050.63±0.24125.42±8.13 F/P值A 400.75±0.021)2)3)1.03±0.151)2)3)5.411/＜0.057.225/＜0.0513.381/＜0.05

2.2 四組血管重構發生率比較 四組間血管重構率比較存在差異(F=31.12，P＜0.05)，兩兩比較發現A組高于其他三組，B組高于C和D兩組(P＜0.05);血管重構類型比較發現負性重構隨eGFR降低出現增加趨勢，但僅有A、B兩組分別與D組間存在統計學差異(P＜0.05);在C、D組中血管重構情況以無重構為主，其他兩組以正向重構為主。見表2。

表2 各組血管重構率及重構類型比較〔n(%)〕

2.3 RI預測DN患者腎功能損傷 以RI＞0.726作為判定DN患者腎功能嚴重受損的階段參考值，其敏感性為84.21%，特異性為89.43%。

3 討論

DN的發病率也隨著上升。DN是糖尿病嚴重的并發癥之一，可累及腎小管、腎小球、腎臟間質和血管等幾乎腎臟的所有結構，病理改變主要有系膜細胞增生、腎小球基底膜增厚、足細胞數量減少、系膜結節狀硬化以及腎小球硬化等〔3〕。DN發病主要是由微循環障礙、糖代謝紊亂、生物因子變化、氧化應激反應、遺傳等多種因素共同作用的結果〔4〕。DN患者上述改變導致腎臟血流阻力增加，從而使DN患者腎內動脈RI升高〔5〕。目前國內常用按尿白蛋白排泄率(UAER)對患者進行分期，但DN患者UAER升高并不總可以準確反映患者腎功能下降。為更加客觀地反映DN患者的腎功能，本研究采用RI、eGFR、IMT對DN患者進行系統臨床分析。

本研究結果說明隨著eGFR的降低，各組腎內動脈RI逐漸升高，即RI與eGFR存在負相關關系，與相關研究一致〔6〕。同樣本研究結果顯示，糖尿病組的RI升高，其機制可能與DN患者腎內發生動脈粥樣硬化、腎間質出現水腫、腎小球的自我調節能力降低以及腎小球動脈彈性下降等因素導致腎臟的高灌注、高濾過狀態有關。因此，可以用RI反映DN患者腎臟損傷的進展情況〔2〕。

糖尿病患者可導致全身外周血管損傷，其中DN是其并發癥之一;此外，頸部血管病變被認為是DN患者最常見的并發癥，并且頸部血管出現粥樣硬化斑塊與患者發生腦梗死、缺血性腦血管病等疾病存在密切的關聯〔7〕。由于頸動脈IMT指標與大血管病變顯著相關，因此被作為動脈硬化亞臨床的客觀指標，可用于全身動脈粥樣硬化情況監測。本研究中，隨著RI增高，頸動脈IMT逐漸增厚。因此，腎內動脈RI不僅僅可以反映腎功能損傷狀況，而且與頸動脈粥樣硬化也存在密切相關，即證實DN與頸動脈粥樣硬化有密切關聯〔8〕。頸動脈粥樣硬化一個主要特征是患者血管出現重構，且糖尿病患者隨著病情的加重，其動脈硬化血管從正性重構演變負性重構，即反映病情從早期到后期發展的一個過程。因此，本研究表明DN患者隨著疾病的進展，頸動脈粥樣硬化的程度不斷加重，也證實頸動脈粥樣硬化與DN腎臟微血管病在疾病進展上具有一致性〔9〕。

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