根因分析法在住院患者藥患糾紛中的應(yīng)用

葉美燕　周月琴　董燦紅等

[摘要] 應(yīng)用根因分析法分析一起藥患糾紛事件的原因。通過(guò)事件描述、事件調(diào)查、近端原因分析、確定根本原因、制訂改進(jìn)方法，認(rèn)為發(fā)生藥患糾紛的根本原因是風(fēng)險(xiǎn)管理理念不足，接藥流程、擺藥流程、配藥流程不夠合理，人力資源不足，各班工作職責(zé)不夠明確，實(shí)習(xí)生的帶教管理不規(guī)范。轉(zhuǎn)變藥患糾紛事件的風(fēng)險(xiǎn)管理理念、優(yōu)化給藥流程、重視給藥環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理、增加人力資源配置、改變排班模式、完善新護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教管理，以利于避免類似事件的發(fā)生，降低藥患糾紛。

[關(guān)鍵詞] 藥患糾紛；住院患者；根因分析法

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）08（c）-0160-03

[Abstract] Root cause analysis is applicated of the reason of medication disputes. By analyzing the root cause of medication disputes and improving on methods through the event description， the investigation as well as the proximate cause， it is observed that the root cause of medication disputes is the lack of risk management concept， unreasonable management of handling， displaying and dispensing medicine process， the lack of human resources， unclear assignments of responsibilities as well as non-standard intern training management. In order to avoid the occurrence of similar incidents and reduce medication disputes， it is necessary to change the risk management concept， optimize the dispensing process， emphasize on detail management of handling medicines， increase the human resource configuration， improve the nurse scheduling model and the training programs of novice nurses.

[Key words] Medication dispute； Hospitalized patients； Root cause analysis

根因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式[1]，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的和回顧性的不良事件的分析方法。找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷加以改善，并通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到完善流程、事前防范，從多角度、多層次、多方位提出針對(duì)性預(yù)防措施，防范同類不良事件的發(fā)生，由此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理中只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)[2]。藥患糾紛是指患者在治療用藥過(guò)程中，由于藥物引起的醫(yī)療護(hù)理糾紛[3]，其具有涉及面廣、影響大、成因復(fù)雜等特點(diǎn)[4]。當(dāng)前，隨著我國(guó)各項(xiàng)法律法規(guī)的不斷健全、完善，公民的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療過(guò)程中非醫(yī)療事故的醫(yī)患糾紛呈逐年上升的趨勢(shì)[5]，藥患糾紛已成為投訴熱點(diǎn)之一[6]。杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）內(nèi)科某病區(qū)發(fā)生的一起藥患糾紛社會(huì)影響大，教訓(xùn)慘痛。筆者采用RCA對(duì)該起藥患糾紛進(jìn)行回顧性分析，探討藥患糾紛發(fā)生的根本原因及前期防范措施，以避免類似事件的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 事件描述

2014年9月28日，我院某病區(qū)1名實(shí)習(xí)護(hù)士將43床患者（闌尾切除術(shù)后）的左氧氟沙星注射液100 mL錯(cuò)掛到44床（乳房癌術(shù)后化療）另一位患者身上，后該實(shí)習(xí)護(hù)士回治療室，發(fā)現(xiàn)靜配中心送來(lái)44床患者的左氧氟沙星注射液，又跑回病房私自調(diào)換，44床家屬發(fā)現(xiàn)，跑到43床患者兒子處告知，引發(fā)糾紛，上報(bào)醫(yī)療糾紛程序處理。兩位患者同輸左氧氟沙星注射液，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2 藥患糾紛事件RCA步驟

2.1 事件調(diào)查

2.1.1 組建多團(tuán)隊(duì)合作的RCA小組 RCA小組成員由護(hù)理部主任、質(zhì)控組長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、靜配中心主任、藥師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師等組成。護(hù)理部主任為組長(zhǎng)，各成員均接受RCA知識(shí)的培訓(xùn)。

2.1.2 收集資料、還原現(xiàn)場(chǎng) 首先進(jìn)行人員訪談，采用同理心訪談技術(shù)，小組成員按照事件發(fā)生經(jīng)過(guò)的時(shí)間序列對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士、該患者的責(zé)任護(hù)士（該實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教老師）、上班其他護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行訪談。查看當(dāng)日藥品擺放、藥品瓶貼、護(hù)士排班，查閱帶教老師職責(zé)、實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)要求、本科室的工作流程（接藥流程、擺藥流程、配藥流程、用藥流程等）和相關(guān)制度（藥物管理制度、查對(duì)制度等），口頭詢問(wèn)了這些流程制度的執(zhí)行、交接班情況、靜配中心送藥時(shí)間，以及沒(méi)及時(shí)送到一時(shí)接不上如何處理等。兩位患者及家屬了解當(dāng)時(shí)情況，院方送上水果表示真誠(chéng)的歉意，醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)辦公室及時(shí)介入處理，44床患者表示諒解，但43床患者家屬當(dāng)晚對(duì)帶教老師進(jìn)行了人身攻擊，并投訴到新聞媒體。實(shí)習(xí)護(hù)士處于極度恐懼害怕?tīng)顟B(tài)，予以安撫，并安排其同學(xué)陪伴身旁照顧。

2.2 近端原因分析

2.2.1 實(shí)習(xí)護(hù)士個(gè)人因素 該實(shí)習(xí)護(hù)士為實(shí)習(xí)組長(zhǎng)，平時(shí)工作表現(xiàn)好，當(dāng)時(shí)是在該病區(qū)實(shí)習(xí)的最后一周。事發(fā)時(shí)帶教老師在書寫護(hù)理病歷，聽(tīng)到44床呼叫鈴響，該實(shí)習(xí)護(hù)士馬上去治療室擺藥籃筐取鹽水，核對(duì)了靜脈卡和瓶貼上的藥名相符，因?yàn)樵?4床籃筐內(nèi)（擺藥的護(hù)士錯(cuò)把43床的藥放在44床），實(shí)習(xí)生未與帶教老師溝通擅自操作，沒(méi)有核對(duì)床號(hào)姓名，沒(méi)有很好執(zhí)行“三查七對(duì)”，將43床患者的左氧氟沙星注射液100 mL錯(cuò)掛到44床患者身上，后來(lái)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后未第一時(shí)間向帶教老師或其他護(hù)士匯報(bào)。

2.2.2 工作狀況因素 該事件發(fā)生當(dāng)天是我院外科手術(shù)日，安排了8臺(tái)手術(shù)。該病區(qū)新患者入院11例，該病區(qū)共62例患者，一級(jí)護(hù)理患者15例，鹽水總量292瓶，7名護(hù)士上班。藥物分靜配中心和病區(qū)藥房二處提供，靜配中心送來(lái)的鹽水有瓶貼，病區(qū)藥房送來(lái)的單瓶鹽水無(wú)瓶貼，需主班護(hù)士手工抄寫瓶貼貼上，字跡潦草。該名主班護(hù)士要擺所有患者大量的長(zhǎng)期和臨時(shí)鹽水，且擺藥過(guò)程中不停有醫(yī)囑要處理受到干擾，擺藥后無(wú)人核對(duì)。

2.2.3 布局設(shè)置因素 該病區(qū)是醫(yī)院住院床位不夠由行政樓改造，病區(qū)大，核定床位55張，大部分時(shí)間加床，平均床日在65例以上。走廊很長(zhǎng)，護(hù)士站離最遠(yuǎn)病房正常速度行走要1'15''，呼叫鈴響護(hù)士疾走患者都嫌慢。當(dāng)天下午的靜脈用藥擺放很亂，很多臨時(shí)鹽水靜配中心未予配置，攤在治療臺(tái)面需要護(hù)士自己配置?；@筐無(wú)床號(hào)標(biāo)識(shí)，只靠籃筐內(nèi)靜脈卡來(lái)區(qū)分床號(hào)，今天用藥還是明天用藥沒(méi)有固定擺放區(qū)域。

2.2.4 組織管理及培訓(xùn)因素 該病區(qū)是當(dāng)年新搬入的病區(qū)，原來(lái)在病房大樓，搬入后與內(nèi)科合并，病區(qū)病床增加了1/3，從各科室抽調(diào)補(bǔ)充了一批護(hù)士，科室三年內(nèi)護(hù)士占70%以上?？剖覂?nèi)各項(xiàng)工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)完全修訂，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員的培訓(xùn)沒(méi)有根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)與工作流程進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教管理不規(guī)范。

2.3 確定根本原因

找出根本原因是對(duì)問(wèn)題的更深層次的探索和挖掘[7]。RCA小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析，最終確定藥患糾紛的根本原因是風(fēng)險(xiǎn)管理理念不足，接藥流程、擺藥流程、配藥流程、用藥流程不夠合理，人力資源嚴(yán)重不足，各班工作職責(zé)不夠明確，實(shí)習(xí)生的帶教管理不規(guī)范，信息化支持不全面。屬于組織系統(tǒng)及流程中存在著缺陷，系統(tǒng)因素形成了一個(gè)可能產(chǎn)生大量不安全行為的環(huán)境或條件，最終將導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤或增加護(hù)士給藥錯(cuò)誤行為發(fā)生的概率[8]。

3 改進(jìn)措施

3.1 轉(zhuǎn)變藥患糾紛事件的風(fēng)險(xiǎn)管理理念

防范錯(cuò)誤的對(duì)策是從組織機(jī)構(gòu)的角度，系統(tǒng)設(shè)計(jì)出防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少人為犯錯(cuò)的環(huán)境和機(jī)會(huì)[9]。護(hù)理管理者要轉(zhuǎn)變觀念，采用RCA以系統(tǒng)觀念對(duì)藥患糾紛事件進(jìn)行管理，對(duì)事件的根本原因進(jìn)行分析，重視系統(tǒng)因素的作用，重視營(yíng)造醫(yī)院無(wú)威脅性的環(huán)境，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多學(xué)科、多層次、多角度的開(kāi)放性討論，以利于識(shí)別護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，防范或減少護(hù)理不良事件的發(fā)生[10]。改變以往發(fā)生藥患糾紛只處理當(dāng)事人的理念，而是多維度訓(xùn)練護(hù)士的安全管理意識(shí)。

3.2 優(yōu)化改造給藥流程

廣泛聽(tīng)取一線護(hù)理人員的意見(jiàn)和建議，運(yùn)用先進(jìn)的護(hù)理管理工具，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法改造給藥流程。在流程的設(shè)計(jì)過(guò)程中要充分考慮該流程是否合理、有效、具體和可操作性，確保護(hù)士在處理醫(yī)囑、擺放藥物、配置藥物、發(fā)放和使用藥物等每個(gè)環(huán)節(jié)都有2人核對(duì)，并要求2人核對(duì)后在瓶貼上簽名。采用信息化給藥管理系統(tǒng)，減少目視識(shí)別、手工轉(zhuǎn)抄等容易發(fā)生偏差的方法。信息化管理有利于安全用藥的執(zhí)行，推出床邊PDA掃描核對(duì)，確保患者用藥安全能真正落到實(shí)處。流程改造后要對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤、落實(shí)，確保流程達(dá)到優(yōu)化。

3.3 注重給藥環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理

細(xì)節(jié)管理是保證給藥安全的關(guān)鍵[11]。在改進(jìn)給藥流程的基礎(chǔ)上，在治療室醒目位置張貼“三查七對(duì)”標(biāo)識(shí)、設(shè)置固定的今日藥物和明日藥物擺放區(qū)、每個(gè)擺藥籃筐有醒目的床號(hào)標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一打印瓶貼標(biāo)簽，規(guī)定護(hù)士在擺藥時(shí)間不受干擾，擺放后責(zé)任班核對(duì)簽名。科室在使用新藥、藥物劑型變更、同藥不同名或有其他易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的情況時(shí)，作為科室管理者，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在晨會(huì)交班、護(hù)士記事本和信息白板上提醒，讓科內(nèi)護(hù)士人人知曉，可以提高安全意識(shí)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，建立藥物學(xué)習(xí)手冊(cè)，有專人負(fù)責(zé)定期在科內(nèi)組織新藥物、特殊藥物的學(xué)習(xí)和考核，采用各種形式提高護(hù)士對(duì)安全用藥的認(rèn)識(shí)。

3.4 增加人力資源配置，改變排班模式

開(kāi)設(shè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房，護(hù)理部給該科室增加護(hù)理人員配備，從原來(lái)的16名增加到21名。改變排班模式，采取護(hù)士分管患者包干制，設(shè)2名高年資護(hù)士為責(zé)任組長(zhǎng)，分管內(nèi)、外科各一組，每組下面4名責(zé)任護(hù)士，每名護(hù)士包干分管7～8例患者，另有主班1名，負(fù)責(zé)處理醫(yī)囑。中午4名護(hù)士上班，夜班2前2后，互為夜間備班，必須睡在值班室，以便搶救時(shí)隨叫隨到。修訂完善各班工作職責(zé)，保證任何時(shí)間段都不少于2人上班，確保做到任何操作都做到2人核對(duì)。

3.5 完善新護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教管理

重新修訂完善了新護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教管理制度，護(hù)理部把新護(hù)士崗前培訓(xùn)時(shí)間從原來(lái)的1周增加到2周，崗前培訓(xùn)結(jié)束前理論操作考試，通過(guò)后分到各臨床科室，科室系統(tǒng)培訓(xùn)12周，必須經(jīng)評(píng)估考核合格方可獨(dú)立上崗。實(shí)習(xí)護(hù)士的崗前培訓(xùn)內(nèi)容也相應(yīng)增加，包括各項(xiàng)護(hù)理安全制度、實(shí)習(xí)要求、工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)帶教老師的帶教制度也作了修訂，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教要求“放手不放眼”，帶教計(jì)劃明確可獨(dú)立操作、老師指導(dǎo)下操作、不能操作的項(xiàng)目，獨(dú)立操作項(xiàng)目也必須老師考核合格后才能進(jìn)行，任何操作都必須雙人核對(duì)。有任何事情發(fā)生，第一時(shí)間報(bào)告帶教老師，不能私自處理。

4 體會(huì)

通過(guò)RCA分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組織系統(tǒng)缺陷居各要素的首位[12]。醫(yī)療環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤大多來(lái)自不良的體系設(shè)計(jì)、作業(yè)流程、工作條件等各種因素，人員僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)而造成的因素[13-14]。應(yīng)用RCA分析方法，能準(zhǔn)確找出藥患糾紛事件潛在的特殊原因并嘗試了解事件發(fā)生最基本的因素或環(huán)境背景，可降低藥患糾紛的發(fā)生率。RCA分析方法的重點(diǎn)在整個(gè)系統(tǒng)過(guò)程的改善，不只是個(gè)人執(zhí)行的檢討，是提升患者安全的重要方法。RCA能識(shí)別潛在的系統(tǒng)因素，并為患者的安全護(hù)理提供基礎(chǔ)的實(shí)踐指導(dǎo)[15]。Yates等[16]認(rèn)為，促進(jìn)護(hù)理安全的核心內(nèi)容之一就是發(fā)展“根本原因”分析項(xiàng)目。應(yīng)用RCA從構(gòu)建安全的工作環(huán)境，包括制定各種標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、完善硬件設(shè)備和科學(xué)的管理等方面著手，將可能發(fā)生的人為錯(cuò)誤降至最低。讓護(hù)士參與討論藥患糾紛案例，護(hù)理安全管理不再僅以護(hù)士長(zhǎng)為主，而是大家參與，群策群力，可以為護(hù)士灌輸安全管理意識(shí)，能及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素和薄弱環(huán)節(jié)，提高自我安全管理能力。因此，作為護(hù)理管理者，在擬定整改策略時(shí)，應(yīng)更加重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)、流程的優(yōu)化和人員的培訓(xùn)，盡量做到事先防范。實(shí)行RCA是現(xiàn)代護(hù)理管理規(guī)范化、科學(xué)化的要求，也是降低藥患糾紛、提高護(hù)理安全的有效方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Johna S，Tang T，Saidy M. Patient safety in surgical residency：root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference case series from clinical practice [J]. Perm J，2012，16（1）：67-69.

[2] 錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：979-980.

[3] 冉瓊，張成貴，唐佳玉，等.護(hù)士、醫(yī)生與臨床藥師合作處理靜脈輸液相關(guān)藥患糾紛的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：228-230.

[4] 劉春霞，伍俊妍，陳楚雄.探討藥患糾紛產(chǎn)生的原因及對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2008，19（16）：1268-1269.

[5] 謝波，包品紅.藥患糾紛成因分析及對(duì)策研究[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008，16（9）：700-707.

[6] 郝影霞.我院門診藥房藥患糾紛發(fā)生的原因分析及預(yù)防措施[J].中國(guó)藥房，2012，23（1）：94-96.

[7] 羅珊.根因分析法在急診護(hù)理不良事件分析中的應(yīng)用效果觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，23（6）：50-51.

[8] Choo J，Hutchinson A，Bucknall T. Nurses role in medication safety [J]. Nurse Manage，2010，18（7）：853-861.

[9] 劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對(duì)我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理的思考[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：827-829.

[10] 萬(wàn)文潔，孫曉，施雁.護(hù)理不良事件原因分析方法的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：565-567.

[11] 俞國(guó)紅，葉志弘，祝亞男，等.住院患者給藥錯(cuò)誤167起的原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，11（12）：1170-1172.

[12] 伍曉瑩，章秋燕，李愛(ài)素.根因分析法在老年患者跌倒管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理管理，2014，14（5）：494-496.

[13] 劉克英，王叢英，劉進(jìn)，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯(cuò)誤分析中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012，26（6B）：1614-1615.

[14] 焦峰，王欣，王力紅，等.根本原因分析法在縮短住院患者影像檢查預(yù)約時(shí)間中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013， 10（34）：166-168.

[15] Knudsen Herborg H，Mortensen AR，et al. Preventing medication errors in community pharmacy：root-cause analysis of transcription [J]. Qual Saf Health Care，2007， 16（4）：285-290.

[16] Yates GR，Bernd DL，Sayles SM，et al. Building and sustaining a systemwide culture of safety [J]. Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（12）：684-689.

（收稿日期：2015- 03-17 本文編輯：蘇 暢）