當你老了，不得不面對的選擇與尊嚴

朱為眾

中國已悄然步入老齡社會，每年死亡人口高達890萬，臨終關懷和臨終囑托變成每一個家庭和個人不得不面對的抉擇。雖然盡可能地挽救和延續生命是人的本能，但深諳最先進醫療科學功效的美國醫生們卻做出了不同的選擇：呆在家中，用最少的藥物和治療來改善生活的品質，用最后的時光來陪伴家人。

2015年5月初，我的老岳母因病去世，享年93歲。當她從養老院轉入南京中大醫院時，情況已很不穩定。醫生因此詢問家屬，“病危時要不要搶救”，如果不搶救，則需要家屬簽字。太太兄妹三人一時難以決定，于是征求我的意見。

這讓我想起了1998年和2007年自己的母親和父親去世前被搶救的情景，實在是痛苦萬分。雖然想說“千萬別搶救，讓老人少一點痛苦” ，可話到嘴邊又咽了回去，因為擔心如果我這個做女婿的反對搶救，太太和兄妹可能會誤會：不是自己的生身父母就持有雙重標準。可我又不愿看到自己的父母臨終前用痛苦和金錢換來的教訓在岳母身上重演，于是想到了請教摯友、“有氧運動之父”、前總統小布什私人醫生肯尼斯·庫珀（Kenneth Cooper）。

當我在電話里描述了自己的困惑，并詢問庫珀博士意見的時候，他問我有沒有讀過一篇文章：《醫生選擇如何離開人間？—和普通人不一樣，但那才是我們應該選擇的方式！（How Doctors Die？- It’s Not like the Rest of Us， But It Should Be！）》。庫珀博士在電話中聽出了我的愕然，他說：“年輕人，你先把這篇文章找來讀一下，然后再告訴我你的決定。”

醫生們的抉擇

庫珀博士所說的《醫生選擇如何離開人間？》一文發表于2011年，作者是一位名叫肯·默里（Ken Murray）的醫生。這篇文章發表以后，曾在美國社會和醫學界引起了轟動和激辯。

默里在文章中回憶，一位名叫查理的骨科醫生發現自己的胃上長了一個腫塊，于是他做了一個小手術，沒想到診斷出來，竟然是惡性程度很高的胰腺癌。給查理做手術的醫生醫術精湛，他發明了一種特別的治療方法，可以把胰腺癌患者的5年內存活率，從5% 增加到15%。當然，其生活品質會在醫療過程中大受影響，用咱們老百姓的話來說，就是遭罪是免不了的。然而，查理拒絕了這位名醫的治療方案。

查理回到家，關掉了自己原本經營得很成功的診所，并且從此再也沒有去過醫院。他把生命中最后的時光都用在陪伴家人上，盡可能地找到最愜意的感覺和狀態。他完全沒有做化療和放療，也沒有再接受任何手術。

數月后，查理在家中病逝，親人們都陪伴在他的身旁。美國著名的聯邦醫療保險制度Medicare幾乎沒在他身上花錢。當然，查理不是為了給政府省錢，他是為了在人生最后的珍貴時光里，盡量享受生活，少遭罪。換句話說，在生命的數量和質量之間，查理選擇了質量。

查理的選擇揭示了一個不為人知的秘密：雖然為盡天職，醫生們不遺余力地挽救病人的生命，可是在面對絕癥時，他們選擇的不是“近水樓臺先得月”—使用最昂貴的藥物和最先進的治療手段。恰恰相反，他們作為一個特定的群體，卻選擇最少的治療，原因正是因為他們的專業訓練，讓他們深知藥物和手術的局限性，以及它們給患者帶來的生活品質的摧殘和巨大的痛苦。在兩害取其輕的原則下，他們非常明智地選擇了較少痛苦和與家人平靜地分享最后時光的離開方式。通過多年的臨床經驗和“見多識廣”，他們知道臨終病人最恐懼的莫過于在巨大的痛苦中孤獨地離開人間。

據統計，在美國約有30% 的醫療和護理被認為是非必需的， 而它們中的絕大部分都發生在病人臨終階段。美國有人嘲諷臨終關懷的現狀是“合法的酷刑和折磨”，因為例如最普遍的急救手段，人工呼吸（CPR）就常常會導致肋骨斷裂。所以，經常有醫生叮囑自己的家人：當“最終的判決”來臨，當自己在人間的最后彌留之際，千萬不要讓任何人闖到家里來給自己做人工呼吸。這些“天使”們耳濡目染太多的醫學“無用功”了，所以他們為自己選擇了最好的臨終方式：呆在家中，用最少的藥物和治療來改善生活的品質，而并非延長生命。

延續生命的本能

然而，想要盡可能地延續將逝的生命是人的本能，因此，絕大多數人都會選擇痛苦且昂貴的搶救，即使有時心知肚明這是一種徒勞。當一個人的生命走到盡頭，身體極度衰竭，行將“油盡燈熄”之時，實際上已經喪失了判斷力和決定權，而醫生的盡“天職”和親人們的盡“孝道”，有時也把更多的痛苦帶給了彌留者，無情地剝奪了他們留戀人間的最后權利。躺在病床上的彌留者或昏迷不醒，或極度衰竭，被東開一刀，西開一刀，身上插滿管子，被各式儀器所“綁架”，大把大把吃藥，成瓶成瓶輸液，更別說一擲千金的花費。

美國的聯邦醫療保險Medicare為65歲以上的人群提供醫療保險，據研究約有1/4的費用是用在臨終救治，高達1250億美元。而這些受益人（嚴格地說是“受罪者”）卻只占受保群體的5%。這還不算醫療保險不保的部分，40%的美國家庭發現臨終救治的費用超過了家庭的凈資產。死不起變成了現實。

盡管手邊沒有關于中國這方面的準確數據，但巨額的財務負擔與美國相比恐怕是有過之而無不及的。我就曾親眼目睹自己的哥哥和大舅哥在父親和岳父母去世前在醫院的催促下一次又一次地去付款，動輒十幾萬元。父母們省吃儉用一輩子的積蓄在短短的幾個星期里瞬間消失。

“請答應我，當我處在這樣的狀況時，請一定把我殺了！” 默里在自己的文章中回憶道，“我真的不記得有多少次我的同事們很認真地對我這樣囑咐。恐怕我們審訊最冷血的恐怖分子時也做不到像我們對待病人那樣所造成的折磨和痛苦。所有的錢，買來的全是痛苦。”有的醫生甚至在自己的身上紋上“No Code”，來提醒同行們永遠不要對自己實施人工呼吸。

但遺憾的是，醫生接受的職業訓練和教育，卻恰恰讓他們“己所不欲，偏施于人”。不為人所知的是，美國醫生的酗酒和抑郁癥發病率高于很多其他行業，不忍看到病人受折磨，恐怕是重要的原因之一。我的一個醫生朋友證實說：“我每次替病人做人工呼吸時，每做一下，我就暗暗禱告，上帝啊，請您饒恕我。” 默里坦陳，到他發表《醫生選擇如何離開人間？》一文為止，他已經有10年時間不再參與住院病人的臨終醫護了。

究竟為什么會這樣呢？因為我們忌諱在健康的時候討論死亡，尤其是當長輩或老人進入晚年的時候。但一旦遭遇病危，到了需要搶救才有可能挽回生命的時候，在奈何橋頭徘徊的患者只好聽任親屬和醫生擺布了。手忙腳亂之際，大家往往無暇顧及患者本人的意愿，在無力回天的情況下，他（她）的靈魂與肉體究竟愿不愿意再如此折騰下去，愿不愿意再遭一回罪？

其實醫生和家屬的“盡一切努力”，可能含義完全不一樣。于是乎，噩夢開始，痛苦加劇，周而復始。錢好像流入下水道一樣，頭也不回嘩嘩而去。默里表示，他以前曾經為臨終患者做過數百例人工呼吸搶救，只有一例被救回，那還是一位患高壓性氣胸、但沒有心臟病的人。

毋庸置疑，醫生是無辜的，他們要盡職，他們面對哭哭啼啼的親屬們被迫努力搶救，雖然大家都心知肚明，努力下去的結果會是什么。如果遇到財迷心竅的醫生，那就更是周瑜打黃蓋，一個愿打，一個愿挨了。還有些醫生因為擔心被家屬投訴，甚至惹上官司，干脆你怎么說，我就怎么做。

壓垮默里的最后一根稻草，是當他按照一位病人的遺囑在最后時刻幫他拔掉所有的搶救管道，但也因此被一位護士舉報犯了殺人罪。所幸逝者生前的遺囑幫了大忙，不然默里因此坐牢是完全有可能的。他為病人減少了痛苦，也為美國的醫療保險免除了至少50萬美元的浪費，可卻因此差一點鋃鐺入獄。

這一切原本都是可以避免的，建議大家尤其是老年人在健康的時候，就與家人就這些問題詳談，交待清楚自己的想法和選擇。我們既不能諱疾而忌醫，同時也不要諱死而忌談。如今，越來越多的美國人已經開始反思：我該選擇怎樣的死亡方式？我的恩師肖梅克博士就是在神智還非常清晰的時候告訴自己的女兒和醫生停止搶救。他說：“我的思路還很清晰，但是我的身體累了。我想走了！”女兒和醫生滿足了他的愿望。

生前預囑

一口氣讀完《醫生選擇如何離開人間？》，結合我父母的臨終經歷，我馬上打電話給正在南京老岳母病床前守候的太太：“不要再搶救了，讓老人家安靜地離開吧！”這個建議沒有受阻，他們兄妹最后也達成了放棄搶救老母親的一致意見。雖然我那享年93歲高齡的岳母大人沒有如愿在自己家中度過人生的最后時刻，但她起碼少遭了一茬罪。

默里的這篇文章讓我受到了震撼和教育，不管別人怎么想、如何做，我先把自己對待死亡的態度寫下來。將來若是神智清楚時，算作自己的座右銘；如果神智不清楚的話，就算作遺囑好了。

1.我的死亡我做主：人終有一死，不要忌諱談論臨終關懷和死亡方式的選擇；不但要和醫生談，也要和親人交流，得到他們的尊重和支持。

2.質量高于數量：如果遇上絕癥，生活品質遠遠高于延長生命。我更愿意用有限的日子，多陪陪自己的親人，多回憶回憶往事，把想做、但一直沒有來得及做的事盡量做一些。

3.不要無謂的搶救：遇到天災人禍，突然喪失了意志力，而醫生已經回天乏術的時候，不要再進行無謂的搶救。不是為了省錢，實在是為了少遭罪，也減少對親人的折磨。

4.珍惜健康：沒有生病的時候，珍惜健康，珍惜親情，多陪陪父母，多陪陪妻子，多和孩子聚一聚。工作做不完，錢也賺不完。從來沒有聽說過任何一個人在臨終時后悔在辦公室里呆的時間太短，恰恰相反，他們都后悔沒有多陪陪自己的骨肉至親。

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