鹽酸美沙酮片治療中重度癌性疼痛的臨床觀察

陳碧茵 林 丹 李一璟

武警福建總隊醫院腫瘤科，福州 350003

疼痛是晚期癌癥患者的常見癥狀，其發生率高達60%～90%。每年全球約有900萬人遭受癌痛困擾，到2021年此數值將升至1500萬，癌痛全面影響患者的生存質量，鎮痛治療意義深遠[1]。癌癥患者常常遭受到疼痛所帶來的困擾，疼痛可明顯影響患者的生活質量，對癌癥患者進行有效止痛可以減輕其痛苦，提高其生活質量，并盡可能地延長其生存期。鹽酸美沙酮片（美沙酮）為阿片μ受體激動藥，作用性質與嗎啡類似，但用量僅約為嗎啡劑量的一半，一般起始劑量：成人為5～10 mg/次，作用時間長。目前，美沙酮已經作為治療癌性疼痛的一線用藥。本研究在本科應用美沙酮治療中重度癌性疼痛42例，取得了較滿意的止痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月本科收治的中重度癌性疼痛患者42例，其中男性26例，女性16例，年齡41～77歲，中位年齡為58.3歲。全部病例均經病理組織學確診，肺癌10例，食管癌5例，肝癌4例，鼻咽癌、宮頸癌、胃癌各 3例，腸癌、乳腺癌、腎癌、胰腺癌各2例，肉瘤2例，咽癌、牙齦癌、前列腺癌、賁門癌各1例。

1.2 治療方法

美沙酮的用法用量：以往未使用過鎮痛劑或已使用弱阿片類藥物的患者，初始劑量5 mg/12 h，對于入組前正在使用嗎啡以外的其他阿片類鎮痛藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）者，先轉換為嗎啡普通片的劑量，然后再轉換為鹽酸美沙酮片的劑量，劑量換算標準如下：口服嗎啡日劑量30～90 mg，轉換比 4∶1（嗎啡∶美沙酮），日劑量 91～300 mg，轉換比 8∶1，日劑量≥300 mg，轉換比 12∶1；以后根據患者用藥后對疼痛強度的評估調整用藥劑量至理想鎮痛，每位患者至少使用15 d以上。每天記錄NRS評分及不良反應情況，根據不良反應嚴重程度給予對癥處理。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 疼痛程度分級 由患者本人進行疼痛評價，采用數字評估法（NRS評分法）[2]，將疼痛程度分為0～10分。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，即雖有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干擾；4～6分：中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，睡眠受干擾；7～10分：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴有自主神經功能紊亂表現或被動體位。按上述標準，中度疼痛患者16例（38.1%），重度疼痛 26例（62.0%）。

1.3.2 疼痛控制評價標準 無效（NR）：疼痛與治療前比較無明顯減輕；輕度緩解（MR）：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛感，睡眠受干擾；明顯緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；完全緩解（CR）：患者無痛[2]。 緩解率=（CR+PR）例數/總例數×100%。

1.3.3 生活質量評價 生活質量評分的評定采用國際抗癌聯盟（UICC）Karnofsky 評分（KPS，百分法）[3]。KPS評分標準：嚴格觀察和記錄治療前和治療4周后患者的KPS評分變化。明顯改善：治療后KPS評分提高≥20分；改善：KPS評分提高≥10分；穩定：KPS評分變化<10分；降低：KPS評分減少≥10分；明顯降低：KPS評分減少≥20分。

1.3.4 不良反應 記錄患者的心率、血壓、呼吸等生命體征，觀察用藥過程中出現的不良反應，并評價其與藥物的相關性。不良反應程度參考WHO標準分級為0、1、2、3、4 度進行評價。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 個體劑量滴定

42例患者口服美沙酮片經過個體化給藥后確定最終劑量為5～70 mg，每12小時1次，中位劑量31 mg/d，其中≤30 mg/d的29例 （69.1%），31～60 mg/d的9例（21.4%），>60 mg/d的4例（9.5%）。 42例患者中有31例初始即使用美沙酮治療，11例由于使用其他強阿片類藥物止痛效果不佳或不能耐受其不良反應而轉換為美沙酮治療。

2.2 療效分析

2.2.1 鎮痛效果 42例患者使用美沙酮絕大部分患者疼痛達到明顯緩解以上，疼痛的總緩解率為90.5%，其中 CR 11例（26.2%），PR 27例（64.3%），對中度疼痛的緩解率93.8%，重度疼痛的緩解率88.5%（表1）。

表1 患者疼痛程度緩解情況（n）

2.2.2 生活質量評價 42例患者經美沙酮治療后疼痛均得到不同程度緩解，治療前中位KPS評分為50分，治療后中位KPS評分為75分，患者生活質量明顯改善（P<0.05）。全組 KPS 評分 9 例（21.4%）明顯改善，13例（31.0%）有改善，20例（47.6%）達到穩定，無評分下降病例（表 2）。

表2 患者治療前后KPS評分的比較（分，±s）

表2 患者治療前后KPS評分的比較（分，±s）

疼痛程度 n 治療前 治療后 P值中度重度16 26 55±15 50±10 80±12 70±11<0.05<0.05

2.3 不良反應觀察

治療期間患者出現惡心嘔吐8例（19.0%），便秘13例（31.0%），頭暈 2例（4.8%），出汗 1例（2.4%），未出現意識障礙，呼吸抑制、尿儲留、幻覺等不良反應。這些不良反應大部分較為輕微，經對癥處理后或隨著服藥時間的延長，大部分不良反應都減輕或消失。

3 討論

美沙酮為天津市中央藥業有限公司生產的麻醉性鎮痛藥，因其精神依賴性低于嗎啡，世界范圍內廣泛應用美沙酮替代療法，治療嗎啡和海洛因的依賴，近年來，由于其良好的止痛效果及較少的不良反應，已被國家列為癌癥止痛的代表藥物之一。美沙酮是阿片受體的激動劑，與μ受體親和力強，與δ受體有一定親和力，與κ受體親和力很弱。美沙酮還是NMDA受體的拮抗劑，鎮痛效果亦可通過拮抗NMDA受體而產生[4-6]。為此，對于相同程度的疼痛，美沙酮的用量明顯低于嗎啡。美沙酮與嗎啡有不完全的交叉耐受。當使用嗎啡因不良反應較重而難以被患者接受或由于藥物耐受嗎啡的使用劑量過大時，改用美沙酮可獲得較小劑量、較低不良反應的相同鎮痛效果[7-9]。

本研究結果顯示，使用美沙酮能夠安全有效地緩解中重度癌性疼痛，基本達到無痛或者明顯緩解，其總體緩解率達90.5%，與以往的研究阿片類鎮痛藥物所報道的緩解率（約90%）相近[10-12]。本研究中美沙酮中位用量為31 mg/d，有將近70%患者每日使用量＜30 mg/d，與以往研究中使用羥考酮、嗎啡（>40 mg/d）等其他阿片類激動藥比較，緩解同等癌癥疼痛時美沙酮所用劑量更低。

值得一提的是，本組患者中有11例是由于使用其他強阿片類藥物止痛效果不佳或不能耐受其不良反應而轉換為美沙酮治療后仍獲得較好的止痛效果且不良反應較輕微、可耐受。11例患者中，可以觀察到對嗎啡越耐受，用量越大，轉換成美沙酮時可能效果越好，所用的美沙酮相對劑量越小，由此帶來的不良反應較少。

本研究結果顯示，美沙酮能明顯提高癌痛患者的生活質量。美沙酮不良反應與其他阿片類受體激動劑類似，最常見的為便秘，發生率為31.0%，與以往研究所報道相似[13-14]；其次為惡心嘔吐，發生率為19.0%，與其他阿片類鎮痛藥物所報道的發生率（>25%）較低[15]。本次研究中的不良反應嚴重程度均較輕，經對癥處理后或隨著服藥時間的延長，大部分不良反應都減輕或消失。

綜上所述，美沙酮能夠安全有效地緩解中重度癌性疼痛，與其他阿片類藥物相比，美沙酮緩解同等疼痛時所需劑量小，胃腸道反應發生率較其他阿片類鎮痛藥低，可提高患者的依從性，因此，美沙酮能夠安全有效地緩解癌癥疼痛，提高患者的生活質量，值得臨床推廣。

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