冠狀動脈旁路移植術治療冠狀動脈左前降支心肌橋28例

余繼全，葛建軍

(安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥 230022)

冠狀動脈心肌橋(MB)于1737年首先被Reyman［1］提出，是一種先天性的心臟疾病，是由于冠狀動脈畸形引起的，心外膜冠狀動脈的一段被心肌覆蓋，形成“隧道動脈”，同時覆蓋于該動脈表面的心肌纖維則被稱為心肌橋［2］。當心肌收縮時，心肌橋擠壓該段冠狀動脈，造成該段冠狀動脈暫時狹窄或閉塞，患者可有胸悶、胸痛等表現。研究［3］發現，約40%～80%的尸檢結果中可以發現心肌橋，而其中約67%～98%的心肌橋發生在左前降支［4，5］。隨著冠狀動脈造影及多層螺旋CT的普及，有關心肌橋的報道越來越多。2008年8月～2014年4月，我們采用冠狀動脈旁路移植術治療MB患者28例，取得效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇安徽醫科大學第一附屬醫院收治的MB患者28例，男13例，女15例;年齡43～65(55.0±8.7)歲;體質量 45～74(59.30 ±8.61)kg。本組病例中單純心肌橋患者均為藥物控制不理想心絞痛，而合并其他心臟疾病的患者則為術前常規篩查冠脈造影發現心肌橋。患者有3個月內心絞痛發作史，術前均行冠狀動脈造影檢查，心肌橋均位于前降支，收縮期狹窄70%～95%(82.59%±6.85%)。單純心肌橋11例，合并瓣膜病4例，合并先天性心臟病5例，合并冠心病8例。

1.2 手術方法 本組病例手術操作均為同一組醫生，且術式選擇均為No-touch取橋術，其中10例采用體外循環心臟停跳下完成冠脈搭橋術，18例采用非體外循環不停跳下完成不停跳冠脈搭橋術(患者應做好術中隨時進行體外循環準備)。患者取仰臥位，采取全身麻醉，手術分兩組進行，一組于胸骨正中切口，逐層切開，電鋸縱行劈開胸骨，骨蠟、電烙止血，仔細游離左乳內動脈;一組游離并取下大隱靜脈一根做備用移植血管，靜脈注入肝素。切換體位為頭低腳高位，在心臟底部縫牽引線，調整固定心臟使前降支位于切口視野中央，冠脈固定器固定，再于心肌橋遠端前降支鉆出心肌處開始解剖，分離脂肪組織，修剪左乳內動脈血管，仔細觀察血流情況，若血流不佳則使用大隱靜脈，調整冠狀動脈固定器后使用冠脈尖刀切開前降支，給予前向剪刀、回頭剪擴大切口并放置分流栓，同時使用二氧化碳噴霧裝置保證手術視野。8-0 Prolene線將左乳內動脈遠端或大隱靜脈橋連續吻合至靶血管。合并其他心臟疾患者同期手術矯治。若使用大隱靜脈橋，側壁鉗于主動脈根部打孔，并使用6-0 Prolene線將橋血管吻合于主動脈根部。術后患者進入CCU進一步治療。患者橋血管選擇情況:前降支選取左乳內動脈血管橋23例，大隱靜脈橋5例。

1.3 觀察方法 觀察并記錄患者術前、術后1周及術后6個月的心電圖ST-T段變化、心功能改善情況及左室舒張末徑(LVEDD)、左心射血分數(LVEF)變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以表示，采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1例合并冠心病多支病變患者行體外循環下乳內血管橋移植術后，因再發橋血管阻塞于術后48 h內死亡。1例合并冠心病多支病變患者行非體外循環乳內血管橋移植術后6個月內再發心絞痛，服用藥物控制。另26例患者隨訪6～48個月，均無心絞痛發作;11例患者心電圖ST-T段恢復正常，5例患者較前明顯改善(靜息狀態下心電圖主要導聯ST段恢復至0.05 mv以上，倒置的T波較前變淺達到1/3以上);生活質量滿意;術前心功能分級Ⅰ級0例、Ⅱ級5例、Ⅲ級21例、Ⅳ級1例，術后1周分別為2、22、3、0 例，術后 6 個月分別為 16、11、0、0 例。剔除1例死亡病例后，本組27例左前降支心肌橋患者手術前后LVEDD、LVEF比較見表1。

表1 27例左前降支心肌橋患者手術前后LVEDD、LVEF 比較()

表1 27例左前降支心肌橋患者手術前后LVEDD、LVEF 比較()

注:與術前比較，*P ＜0.05;與術后1周比較，△P ＜0.05

治療時間 LVEDD(mm) LVEF(%)術前51.91 ±4.74 50.52 ±2.82術后1 周 48.08 ±3.69* 50.68 ±3.51術后6 個月 48.13 ±3.84* 54.95 ±3.68＊△

3 討論

心肌橋的臨床表現差異性較大，大部分心肌橋患者可無明顯臨床癥狀，有些患者勞累后可引起非特異性缺血表現、心絞痛、急性冠狀動脈綜合征甚至猝死［6，7］。而肌橋的厚度和長度及其肌肉纖維的走向是影響心肌橋患者的臨床表現的重要因素。在一些尸檢報告和血管內超聲研究［8，9］中已經指出，相比心肌橋血管的遠段和橋內部分，心肌橋血管的近端更易出現冠脈粥樣硬化。同時心肌橋合并近端血管病變的患者有著更加明顯的臨床癥狀［10］。目前，心肌橋的診斷主要依賴于冠脈造影檢查，當患者收縮期最小管腔直徑下降超過70%且舒張中、末期最小管腔直徑持續下降超過35%時即出現典型的“擠奶效應”［11］。對于存在臨床癥狀的心肌橋患者，首先考慮內科藥物治療，藥物包括β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，它們通過降低體循環壓及肌內壓，減少心肌橋段血管受壓程度，延長舒張期，進而改善冠脈灌注［12，13］。若藥物治療無明顯效果，再考慮行內科介入治療、外科心肌橋松解或者冠狀動脈旁路移植術。而支架植入術術后的支架再狹窄發生率高［14］，且有關于冠脈穿孔［15］及支架斷裂［16］等并發癥的報道。心肌橋患者經藥物治療后仍有癥狀，且Nobe 1分級收縮期狹窄＞75%，臨床有明確心肌缺血的客觀證據者，應當考慮行心肌橋松解術或冠狀動脈旁路移植術。由于心肌松解術存在后壁穿孔［17，18］、室壁瘤、術后瘢痕組織加重局部壓迫及術后出血量大等并發癥。因此，我們認為心肌橋患者應當優先考慮冠狀動脈旁路移植術，尤其是心肌橋較厚或者較長的患者，而確保移植血管的通暢則是決定冠狀動脈脈旁路移植術臨床效果的重要因素。本組病例中單純心肌橋患者均存在明顯臨床癥狀且藥物控制不理想。

心肌橋常與冠心病及心臟瓣膜病等其他器質性心臟病變并存，這使得患者的臨床表現極為復雜。然而，MB本身無特殊陽性體征和心臟超聲表現，冠心病合并心肌橋時，由于冠心病的診斷需要進行冠狀動脈造影而不容易被遺漏［19］。而當心肌橋患者合并其他疾病比如瓣膜病、先心病及主動脈病變等時，患者的心肌缺血癥狀易被掩蓋，這對患者接受手術治療的臨床效果會產生影響，尤其是會造成體外循環下手術時的心臟復蘇和撤離體外循環的困難，釀成可怕的后果。本組17例其他心臟疾病合并心肌橋的患者均為術前常規冠狀動脈造影發現。在手術方式的選擇上，由于體外循環冠狀動脈旁路移植術患者可出現體外循環的各種并發癥和全身系統炎癥反應［20］，因此我們優先選擇非體外循環下手術，對于合并其他疾病的患者應根據同期進行其他心臟手術的情況決定手術方式。

在心肌橋橋血管的選擇上一直存在爭議，大隱靜脈更易發生內膜增生、動脈粥樣硬化、進行性狹窄和閉塞等并發癥［21］。而乳內動脈由于冠脈存在高競爭血流，易導致其失用性萎縮也頗受爭議。Bockeria等［22］研究顯示，對于收縮期狹窄＜75%的心肌橋患者的治療，乳內動脈作為橋血管的通暢率較大隱靜脈低。本組病例手術操作均為同一組醫生，且術式選擇均為No-touch取橋術，其中21例術后3～6個月復查冠狀動脈CT均未見橋血管狹窄，這提示橋血管的暢通可能與No-touch取橋術和術者精湛的吻合技術有關。同時心肌橋合并其他疾病的患者，若其心功能較低，心臟超聲提示 LVEF＜0.45，乳內動脈血流緩慢，則更易發生冠狀動脈竊血，誘發急性心梗致圍手術期死亡，針對這樣的病例，在橋血管的選擇上應優先考慮大隱靜脈。

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