微創定向穿刺治療高血壓腦出血的臨床效果

武保華　尚永寧

[摘要] 目的 探索微創定向穿刺治療高血壓腦出血的臨床效果。 方法 整群選取2008年1月—2010年6月在該院行微創定向穿刺治療高血壓腦出血的患者37例，根據37例高血壓腦出血病人的CT片資料數據，在頭顱表面標出血腫投影部位，錐顱、軟管穿刺置入血腫腔，抽吸血腫，術后給予尿激酶2萬～5萬單位液化引流。結果 血腫腔置管準確率為100%，血腫清除為30%～60%共有26例，30%以下共有11例。基本痊愈共有15例，顯著進步共有17例，進步共有3例，死亡共有2例，死亡率為5.8%。出院后6個月～1年隨訪，病人日常生活能力I級共有11例，II級共有13例，III級共有8例，IV級共有3例，V級共有2例。結論 微創定向軟通道穿刺治療高血壓腦出血的療效確切，值得推廣。

[關鍵詞] 微創定向；高血壓腦出血；臨床效果

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0073-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of minimally invasive stereotactic puncture hypertension cerebral hemorrhage. Methods 37 patients with hypertensive cerebral hemorrhage from January 2008 to June 2008 in our hospital using minimally invasive stereotactic puncture， on the basis of CT slice data of 37 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patient data， mark the hematoma in the skull surface projection area， cone cranial， hose placing hematoma cavity puncture， suction hematoma， postoperative giving urokinase 20000-50000 unit liquefaction drainage. Results Hematoma cavity catheter accuracy is 100%， hematoma removal is 30%-60% of the total of 26 cases， less than 30% of the total of 11 cases. Basic heal a total of 15 cases， remarkable progress in 17 cases， progress in 3 cases， there were 2 cases of death， the mortality rate of 5.8%. 6 months to 1 year follow-up after discharge， a total of 11 cases patients daily life ability is level I， a total of 13 cases is level II， a total of 8 cases is level III and level IV in 3 cases， there were 2 cases V level. Conclusion Minimally invasive puncture has a good effect for hypertensive cerebral hemorrhage and is worth promoting.

[Key words] Minimally invasive orientation； Hypertensive cerebral hemorrhage； Clinical effect

在神經外科中，高血壓腦出血是一類常見病，中老年人為主要的患病人群，隨著我國人口趨于老齡化，其發病率顯著升高。該院自2008年1月—2010年6月期間應用微創定向穿刺手術治療37例高血壓腦出血病人，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院于2008年1月—2010年6月共有37例患者通過微創定向穿刺術治療高血壓腦出血，均符合以下納入條件：血腫位于基底節區或皮層下；血腫量在30～80 mL；發病時間在72 h內。其中男性：女性=24：13，年齡在37～82歲，平均年齡為（56.4±4.1）歲；存在高血壓病史共有29例。

1.2 術前意識狀態分級

I級為病人意識處于嗜睡狀態或者處于清醒狀態，肢體功能正常，不存在相關性障礙或者只有輕微偏癱失語，I級共有6例；II級：病人處于嗜睡或者神志朦朧狀態，伴有偏癱或者失語，II級共有16例；III級：病人處于偏癱、淺昏迷、瞳孔等大狀態下，III級共有11例；IV級：病人處于偏癱、昏迷、瞳孔不等大或者等大狀態，IV級共有3例；V級：病人處于深昏迷狀態下，四肢癱瘓、雙側或單側瞳孔散大，一共1例V級[1]。

1.3 影像學檢驗

在22例基底節區出血病人中一共有7例基底節區出血合并破入腦室，8例處于腦葉出血；24例血腫量在30～60 mL間，6例在61～80 mL間，其中有3例患者出血是破入腦室并第三、第四腦室鑄型。

1.4 方法

1.4.1 定位 依據患者頭顱CT斷層解剖的具體表現，借助CT平面導向進行定位。根據血腫的形態選擇合適的穿刺點和穿刺方向，即若基底節區血腫呈現腎形或者紡錘形病人，應該沿血腫中最大面的最大中心長軸，從前額處進行入路；若病人的血腫形態在基底節區呈球形，那么入路途經是通過最大血腫中心層面的圓心處，經過顳入路。通過CT測量將相關距離和穿刺點位置確定，然后投影到頭顱表面，這時候最大長軸線相交于同側頭皮的交點，就是穿刺點；穿刺方向即為長軸線射線。

1.4.2 錐顱穿刺 應用顱錐（5 mm）小心地鉆透病人顱骨，將硬腦膜刺破，通過血腫定位層面及穿刺方向，將硅膠引流管（3 mm）緩慢地置入至于病人血腫腔的中心處，采取注射器（5～10 mL）接引流管并盡量抽吸血腫。依據抽吸的實際情況來調整引流管的具體位置，細致地固定引流管，并外接通三通閥連接外引流器進行引流。在手術過程中，如果出現活動性出血時，應注入立止血冰鹽水或者0.5%去甲腎上腺素至病人血腫腔內，達到沖洗止血目的。手術后將2萬～5萬U尿激酶由三通閥注入，達到液化血凝塊目的，關閉3～6 h后再進行引流，2～3次/d，注意控制引流瓶位置，保持其低于病人穿刺平面，但若與腦室相通病人，則可提高其高度，略高與穿刺平面大約15～20 cm。復查CT，對病人的血腫量進運用態觀察方式細致觀察，通過血腫量來調整尿激酶應用總量、留置總時間和引流管深度，引流管保持留置約3～5 d，若血腫（>80%）基本清除之后則可拔除。

1.5 療效評定

高血壓腦出血的治療療效共分為5個等級[2]，其中基本治愈為接受手術治療后，病人的神經功能缺損評分（NIHSS）減分率在91%～100%間，其病殘等級為0級；顯著進步為接受手術治療后，病人的神經功能缺損評分（NIHSS）減分率在46%到90%間，其病殘等級為1～3級；進步為接受手術治療后，病人的神經功能缺損評分（NIHSS）減分率在18%～45%間；無變化為接受手術治療后，病人的神經功能缺損評分（NIHSS）減分率低于18%；惡化為接受手術治療后，病人的神經功能缺損評分（NIHSS）升高18%以上，或者死亡。

日常生活能力的評定[3]：依據日常生活的獨立程序對日常生活能力分為五級，其中I級為病人能夠獨立活動，不需要進行額外幫助或者指導，II級為病人能夠活動，但是需要接受一定的指導，III級為病人需要接受具體幫助才能完成相應的活動，IV級為病人沒有活動能力，必須依賴他人抬動或者操持代勞，V級為活動不適合病人。

1.6 統計方法

應用SPSS 18.0統計學軟件對所得數據進行統計學分析和處理，計量資料和計數資料分別采用（x±s）、百分率表示。

2 結果

2.1 手術情況

37例高血壓腦出血病人，發病到手術時間在3～6 h共有14例，6～12 h共有5例，超過24 h患者共有18例。全部37例都順利地將引流管置入血腫腔內，血腫首次清除低于30%共有8例，在30%～60%間共有29例。

2.2 出院時情況

根據高血壓腦出血的治療評定標準，基本痊愈一共有15例，顯著進步一共有17例，進步一共有3例，死亡一共有2例（5.8%）。

2.3 隨訪6個月～1年

完全恢復日常生活的I級患者共有12例（32%），部分恢復或可獨立生活的II級患者共有16例（48.6%），需人幫助扶拐可走的III級患者共有4例（10.8%），臥床、有意識的IV級患者共有2例（5.4%），死亡或植物生存的V級患者共有1例（2.7%）。

3 討論

有效地清除病人血腫是高血壓腦出血手術的主要目的，其次是將血腫塊對腦組織壓迫影響接觸， 從而將繼發性腦損害的發生可能性降低。直接引發顱內壓升高的原因為腦出血占位效應是、繼發性腦損害及腦疝形成，同時也是造成病人死亡的一個重要因素[4]。因此，將血腫的清除速度盡可能加快，消除占位效應，是有效治療該病的一個關鍵因素，但是在進行清除工作中，一個治療前提是減少傷害腦組織[5]。所以，微創手術成為高血壓腦出血治療個一個重要手段[6]。早期對腦內血腫清除或者部分清，能夠解除血腫的早期壓迫、緩解顱內壓升高的趨勢，也能夠減少血液分解產物釋放的活性物質量來緩解腦組織損害，提高預后[7]。

3.1 手術時機及病例的選擇

3.1.1 手術時機的選擇 發病后6～12 h為手術適宜時間[7]。在發病6 h之內，病人的血壓水平出現波動，不容易受到控制，特別對于早期CT顯示血腫腔形態存在不規則者，很可能會增加再出血可能性，而在12h內清除血腫，則能夠加快緩解顱內壓升高作用，解除血腫壓迫作用，加快受壓腦組織的功能恢復，降低缺血缺氧性損害，并降低血液分解產物生物活性物質的釋放總量，降低腦損傷程度和腦水腫程度。

3.1.2 病例選擇血腫量 在30～80 mL間，出血部位位于腦葉、丘腦、殼核、尾狀核以及血腫破入腦室患者。可適當放寬年齡指證，但是沒有重要臟器功能性的障礙，病人對手術耐受。

3.2 術中首次清除血腫量

初次清除血腫可控制在30%～60%間，由于解除血腫占位效應是手術治療的一個目的，因而無需徹底地清除。只需部分清除，即可解除周圍腦組織壓迫作用。對于殘余部分血腫，在術中可以采取2萬～5萬U尿激酶以及4 mL生理鹽水注入病人血腫腔夾管3～6 h，然后再重新開放引流。若初次對血腫抽吸時有較大負壓，可以適當地調節引流管的深度以及遠端側孔的方向，一般都能夠將未凝狀以及液化的陳舊性積血抽吸。

3.3 手術的優勢及并發癥

操作簡單，創傷小，且方便，能降低手術操作時間，將患者耐受性提高。但是此手術無法在直視之下進行操作，容易引發周圍腦組織損傷，或者導致術中活動性出血，或者還會有發熱、顱內積氣、顱內感染、低顱內壓等癥狀出現，若在手術中、手術后操作適當，那么也可順利避免。

3.4 術后處理

3.4.1 血腫液化引流 在清除血腫時，間斷性地將足量尿激酶注入到患者血腫腔內，有效將血凝塊液化，從而促進腦內殘留血腫的有效清除。采取CT動態觀察，觀察病人血腫變化情況，及時地、有效地調整引流管位置、尿激酶使用劑量，對于3 d后CT復查結果顯示殘留血腫量仍超過50%的患者，可適當地考慮將尿激酶使用劑量提高、延長夾管時間、調節引流管的深度以及側孔方向，如果基本清除血腫（>80%），則可以即可拔管。

3.4.2 風險措施 控制再出血的發生時間通過在24 h之內，若腦內持續性出血或者再出血導致血腫擴大，這是導致早期病情惡化的主要原因，同時也提高了手術治療的相關風險，而此類風險也回顯著降低伴隨病程不斷延長，應當密切觀察血腫形態不規則且容易再出血的病人的病情變化狀況，及時進行CT復查，并配合相應的治療措施。

[參考文獻]

[1] 冉寶興，房體靜，孫艷紅，等.微創手術和完全保守治療高血壓腦出血的臨床效果比較[J].中國醫藥導報，2013，10（33）：63-65.

[2] 呂洪柱，李旭琴，范鐵平，等.用神經內鏡微創手術與微創穿刺術治療高血壓腦出血的效果比較[J].當代醫藥論叢，2014（2）：80-81.

[3] 徐其嶺.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析[J].中國實用醫藥，2014（5）：98-99.

[4] 黃焱光.探討微創手術治療高血壓腦出血患者的治療療效[J].中外健康文摘，2014（6）：173- 174.

[5] 羅偉堅，陳東.高血壓腦出血微創手術不同治療時機對療效及預后的影響研究[J].醫藥前沿，2013（17）：249-249.

[6] 榮衛江，黃福獻，馬大亮，等.重癥高血壓腦出血手術治療的效果分析[J].中國醫藥指南，2013（28）：181-182..

[7] 何慶華，吳飛海，葉曉偉，等.超小骨窗開顱微創手術治療高血壓腦出血40例臨床分析[J].福建醫藥雜志，2013，35（1）：124-125.

[8] 蘇暢凰.高血壓腦出血患者實施微創手術治療的效果觀察[J].當代醫學，2013（21）：89-90.

[9] 劉海新，何偉堅，周建安，等.微創顱內血腫引流術與內科治療高血壓腦出血的療效比較分析[J].當代醫學，2013（16）：74-75.

（收稿日期：2015-01-27）