經鼻空腸管早期腸內營養在急性重癥胰腺炎中的研究進展

秦敏

廣西柳州市人民醫院消化內科，廣西柳州 545006

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是消化科臨床中十分常見的急腹癥之一，病情兇險，如未得到有效治療可發展到胰腺壞死和全身炎癥反應綜合征（SIRS）[1]，導致敗血癥和器官衰竭，威脅患者生命，病死率高達20%~40%[2]。絕大多數SAP患者處于高代謝狀態，存在營養不良，導致免疫力低下，增加并發癥與死亡的發生風險，因此，有效的營養支持是SAP 患者治療的重要內容。該文中將對經鼻空腸管早期腸內營養在SAP 患者治療中的應用進展進行綜述，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 SAP 發病進程

目前臨床中普遍認識SAP 的病情的發展主要可以分為急性生理紊亂期，胰腺和胰周組織壞死期，繼發感染期，晚期并發癥期與后遺癥期5 個階段[3]。SAP 發病初期，由于機體處于高分解、高代謝狀態，刺激胰腺釋出胰酶激活巨噬細胞、炎癥細胞因子及炎癥介質，并會對胰腺腺泡造成不同程度的損傷，最終造成胰腺壞死。SAP 發病后患者要及早禁食、水，減少體內胰液與胃酸的分泌，使血、尿淀粉酶水平在正常范圍內容，但是這樣就會促使患者發生營養不良，降低機體的免疫功能，增加感染與其并發癥的風險，提高病死率，因而及時有效的營養支持是SAP 治療的重要措施。

2 營養支持對SAP 的重要性

SAP 患者病情的發展主要與SIRS 有關，SIRS 會使機體呈高代謝反應狀態，加快蛋白質分解與脂肪動員，促進糖原異生，加重患者的營養不良狀況。以往的SAP 治療通過長期禁食來減少食物對胃腸的刺激，但是這種治療方法雖然可以控制胰腺分泌，使其有充足的休息時間，但是由于胃腸道黏膜缺少食物的營養與刺激，會減弱其更新能力與消化液的殺菌能力，造成腸道菌群失調、腸黏膜過度凋亡、生長因子缺乏、細胞因子過度生成及腸黏膜屏障損傷等[4]，繼而導致腸道衰竭。隨著SAP 病程的發展，細菌與內毒素會進入到患者的血液循環中，并經門靜脈與淋巴系統進人體循環，誘導單核-吞噬細胞系統所產生TNF、IL-6、IL-8[5]、自由基等細胞因子與和炎癥介質，導致腸源性感染、內毒素血癥及SIRS 的發生，最終引發多器官功能衰竭（MODS）。

3 鼻空腸管營養支持

隨著對SAP 發病機制與病情發展了解的深入，現階段臨床中一致認為食物距Treitz 韌帶30 cm 以上時對胰腺無刺激[6]，因此通過經鼻空腸管將營養物質直接由近段空腸輸入遠段空腸，避開胃和十二指腸直接將營養液直接注入空腸，就會避免食物對胰腺分泌功能的刺激，近年來，越來越多的國內外研究證[7]實經鼻空腸管腸內營養對SAP 患者的營養不良改善情況非常理想，有助于并發癥的控制與患者預后的改善。

3.1 插管方法

目前，經鼻空腸管腸內營養的方法主要有兩種：（1）導絲引導法：在X 線引導下插管，指導患者配合變換體位，旋轉推送鼻空腸管，將空腸管頭端送至十二指腸降部以遠，再退出導絲；此種方法在插管過程中患者的惡心、異物感較輕，舒適度與患者依從性較高。（2）普通胃管法：將鼻空腸管插入患者胃腔，指導患者改左側臥位，插入胃鏡；用鱷魚鉗反復夾持鼻空腸管推送，將空腸管頭端送至十二指腸降部以遠，此法中無需特制胃管，對人體損傷小，操作時可在鏡身涂抹硅油，以減少患者惡心、嘔吐等不適感。定期觀察患者的體溫及腹部情況，檢測CRP、淀粉酶、血常規及生化指標[8]。

在選擇插管方法時要綜合考慮患者的病情、 耐受及身體情況，而且在操作中要注意以下幾點：（1）對于合并有腸梗阻的患者應針對病情給予藥物治療，促進其腸功能恢復后再進行腸內營養；（2）鼻空腸營養管的位置要在近端空腸20 cm 以下；（3）操作時動作要輕柔，避免空腸管移位，加重病情；（4）早期營養支持濃度不應過高，應逐步增加。

3.2 營養液的配制和與輸注

置管初期，由于SAP 患者的病情較為穩定、腸蠕動有所恢復，因此，可選擇對胰腺分泌刺激最小的氨基酸型或短肽型營養液，注意營養液的pH 值要偏向中性[9]，以減少對胰腺的刺激；隨著患者胃腸功能的恢復，可及時進行營養液配制的改變。置管D1：腸內營養前先予生大黃水促進腸蠕動，后給予營養液輸注，營養液配制為等滲鹽水或葡萄糖液250～500 mL+氯化鉀200 mL；置管D2：觀察患者的腸道適應情況，如果未出現明顯不適可適量提高營養液的濃度與量，輸注速度也可以由30～40 mL/h 逐步提高到100 mL/h，并聯合腸屏障保護劑[10]。

3.3 其他治療

患者禁食，定期對于生化、血氣分析、心電監護、血氧飽和度、中心靜脈壓等指標進行檢測；給予胃腸減壓、抑酸劑、生長抑素等輔助治療；記錄24 h 出入量、維持水電介質酸堿平衡。

4 討論

SAP 患者發病后，體內TNF、IL-6、IL-8、自由基等細胞因子與和炎癥介質的產生是并發癥發生的重要因素，因此減少胰液分泌，避免炎性進展是SAP 治療的首要問題。有報道稱胰腺的分泌功能由復雜的神經內分泌激素調節，營養物質中的蛋白質、多肽等在進入十二指腸及鄰近空腸后會使小腸黏膜I 細胞、S 細胞釋放膽囊收縮素（CCK）與促胰液素（SEC）[11]，反饋調節刺激胰腺細胞，增加胰液的分泌。

營養素進入腸道的部位是決定腸內營養物質對胰腺刺激程度的核心因素，刺激程度由大到小依次為經口進食、經胃進食、經腸進食，且越靠近上消化道遠端，累及因素或刺激因素越小[12]。因此，如果將營養液直接經近段空腸向遠段腸輸入，就會避免對于胰腺外分泌的刺激，這也是經鼻空腸管腸內容營養在SAP 治療中的應用基礎。

綜上所述，經鼻空腸管早期腸內營養在SAP 的治療中具有安全、易操作、經濟等特點，可以有效減少患者SIRS 的持續時間與感染性并發癥的發生，改善患者的營養狀況，加快胃腸功能的恢復，對SAP 患者的治療起了積極作用，同時也適應了患者的生理心理需求，提高臨床治愈率，值得在臨床中推廣使用。

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