經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光汽化切除術(shù)治療小兒后尿道瓣膜癥

韓 剛，張軍勇，楊 斌，連文峰，陳宇東，王領(lǐng)軍，王志鵬，王 強(qiáng)，史建國(guó)，劉同偉，殷曉松，苑海波，白旭青，喬 剛，張 倩解放軍第5醫(yī)院 泌尿外科，河北保定 07000；保定市兒童醫(yī)院 泌尿外科，河北保定 07000；保定市第一中心醫(yī)院 泌尿外科，河北保定 07000

后尿道瓣膜癥是小兒先天性下尿路梗阻中最常見(jiàn)的一種疾病，多發(fā)于男性患兒。經(jīng)尿道膀胱鏡后尿道瓣膜切除術(shù)是主要的治療方式[1]。2μm激光是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種新型高能激光，具有操作精細(xì)、損傷范圍小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。解放軍第252醫(yī)院為27例男性患兒實(shí)施了經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光汽化切除術(shù)治療后尿道瓣膜癥，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 2011年3月- 2014年12月在解放軍第252醫(yī)院接受治療的男性后尿道瓣膜患兒27例(病例來(lái)源于解放軍第252醫(yī)院、保定市兒童醫(yī)院和保定市第一中心醫(yī)院)，年齡(5.0±2.9)歲。所有病例均表現(xiàn)為不同程度的排尿障礙、尿線中斷、尿滴瀝等。尿流率檢查：最大尿流率(7.2±1.7) ml/s，平均尿流率(3.2±1.0) ml/s，尿流時(shí)間(15.2±3.3) s。泌尿系超聲檢查顯示12例雙腎積水，7例合并雙側(cè)巨輸尿管，3例單側(cè)腎積水合并同側(cè)輸尿管擴(kuò)張。膀胱造影均顯示膀胱擴(kuò)張、膀胱頸肥厚、膀胱黏膜粗糙，部分顯示膀胱輸尿管反流，尿道前列腺部延長(zhǎng)呈漏斗形，少數(shù)可見(jiàn)瓣膜影，遠(yuǎn)端尿道明顯變細(xì)。血生化檢查顯示血清肌酐、尿素升高19例。尿常規(guī)提示泌尿系感染21例。

2 手術(shù)方法 入院后根據(jù)病情給予相應(yīng)處理。腎功能異常者給予留置導(dǎo)尿、保護(hù)腎功能處理，泌尿系感染者給予抗感染治療。待腎功能好轉(zhuǎn)、感染控制后再行手術(shù)治療。所有患兒均采用全身麻醉，截石位。0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗，德國(guó)WOLF8/9.8F輸尿管鏡進(jìn)入尿道。所有病例均為YoungⅠ型，瓣膜起自精阜兩側(cè)，于尿道遠(yuǎn)端背側(cè)中線匯合。經(jīng)通道置入斑馬導(dǎo)絲直達(dá)膀胱，啟動(dòng)RevoLix 2μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，設(shè)定功率15 W，經(jīng)通道置入550μm光纖接近瓣膜處，設(shè)定脈沖波工作模式。先從5、7點(diǎn)處小心切開(kāi)系膜根部，如瓣膜在12點(diǎn)處明顯融合，亦可小心切開(kāi)，解除梗阻，再將工作模式設(shè)定為連續(xù)波，從游離緣開(kāi)始逐步汽化切除瓣膜，直到尿道腔寬敞。退出輸尿管鏡，壓迫膀胱，觀察被動(dòng)排尿通暢，尿線較粗。術(shù)畢置入F10硅膠尿管，持續(xù)引流2周后拔管試行排尿。

3 隨訪 常規(guī)于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪，內(nèi)容包括癥狀、體征、尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、腎功能、泌尿系超聲和尿流率檢查，并與術(shù)前尿流率檢查結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)判療效[4]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)軟件采用Medcalc?Version 9.6.4.0 (Frank Schoonjans，比利時(shí))。連續(xù)型變量采用-x±s表示，尿流率各參數(shù)在各組組間差異的整體比較應(yīng)用單因素方差分析檢驗(yàn)，并應(yīng)用Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前及術(shù)后各組尿流率各參數(shù)進(jìn)一步比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 本組27例均手術(shù)順利，術(shù)中視野清晰，出血極少。術(shù)后恢復(fù)順利，如期出院。2周后拔除尿管均能自主排尿。

2 療效 隨訪期間25例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿線較粗，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月最大尿流率、平均尿流率均明顯高于術(shù)前，排尿時(shí)間較術(shù)前明顯縮短(P＜0.05，表1)。復(fù)查尿常規(guī)、腎功能基本正常。超聲提示12例雙腎積水及3例單側(cè)腎積水患者均有不同程度好轉(zhuǎn)。2例排尿困難癥狀改善不明顯，其中1例膀胱尿道造影提示尿道狹窄，行輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)瓣膜殘余，再次行2μm激光汽化切除術(shù)后排尿通暢。1例失訪。

表1 治療前后尿流率檢測(cè)結(jié)果比較Tab. 1 Comparison of urine fl ow rate of patients before and after operation (-x±s)

討 論

后尿道瓣膜癥患兒多有明顯的排尿困難、尿線細(xì)、排尿中斷等癥狀。因患兒表述能力差，常造成診斷延誤。對(duì)于反復(fù)排尿困難、泌尿系感染、超聲提示雙腎積水、輸尿管全程擴(kuò)張的患兒，要考慮到該病的可能[5]。治療方法包括尿道擴(kuò)張、經(jīng)會(huì)陰瓣膜切除、冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)及電切術(shù)等[6]。尿道擴(kuò)張僅適用于Ⅲ型，效果不佳，且極易復(fù)發(fā)；經(jīng)會(huì)陰瓣膜切除術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多；冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)相對(duì)安全，但不具備止血功能，切開(kāi)瓣膜組織時(shí)出血對(duì)術(shù)野影響較大，操作存在一定的盲目性，易傷及海綿體，且無(wú)法切除瓣膜，復(fù)發(fā)率高[7]；電切術(shù)可徹底切除瓣膜組織，是目前治療該病的首選術(shù)式[8-9]，但熱損傷較大，易導(dǎo)致新的瘢痕形成，且患兒尿道內(nèi)徑小，兒童電切鏡尚不普及，成人電切鏡外鞘較粗(常用20 F以上)，強(qiáng)行進(jìn)入可能引起尿道黏膜損傷，造成遠(yuǎn)期全段尿道狹窄。

亦有研究者試行輸尿管鏡下鈥激光治療后尿道瓣膜，但例數(shù)相對(duì)較少[10]。2μm波長(zhǎng)為2.013μm，與高溫中組織水分對(duì)激光的吸收峰1.92μm接近，能量吸收率高，組織穿透深度＜0.3 mm，凝固層在1 mm范圍內(nèi)[11]。與鈥激光的“炸裂式”切割模式相比，2μm激光更適于精細(xì)操作[12-13]；其光纖直徑僅550μm，可與斑馬導(dǎo)絲一起通過(guò)狹小的輸尿管鏡工作通道且操作靈活；輸尿管鏡視野狹窄，術(shù)中出血極易干擾操作，而2μm激光兼具綠激光的高效汽化止血功能，切割組織幾乎無(wú)出血[14]。

本組單次手術(shù)成功率達(dá)92.6%(25/27)，近期療效滿意。患兒術(shù)后排尿癥狀、尿流率指標(biāo)、超聲顯示腎積水程度、尿常規(guī)、腎功能均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，圍術(shù)期無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，證實(shí)該技術(shù)安全有效。

我們的體會(huì)：1)輸尿管鏡視野較小，出血、汽化產(chǎn)生的氣泡及組織焦痂極易影響操作，留置斑馬導(dǎo)絲指示方向有助于手術(shù)順利完成；2)5、7點(diǎn)為重點(diǎn)切開(kāi)部位，此時(shí)選擇脈沖波工作模式為宜；3)汽化切除瓣膜時(shí)勿損傷精阜，注意切除深度，防止損傷外括約肌致尿失禁及切透尿道致尿外滲；4)如患兒一般情況較好，應(yīng)盡量將全部瓣膜組織汽化切除，修整尿道黏膜面使管腔光滑，防止活瓣形成，增加排尿阻力；5)如患兒一般情況不佳，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，則不宜苛求完全切除瓣膜，應(yīng)優(yōu)先選擇5、7點(diǎn)及12點(diǎn)切開(kāi)，解除梗阻[15]，留置尿管時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，多數(shù)患者殘余瓣膜組織可自動(dòng)吸收；6)術(shù)畢宜選擇口徑適當(dāng)、刺激性較小的硅膠導(dǎo)尿管引流尿液，注意保持引流通暢和尿道外口清潔。另外，本組患兒年齡較同類研究偏大，應(yīng)用8/9.8 F成人輸尿管鏡輸尿管鏡均可順利完成手術(shù)，對(duì)于年齡小于6個(gè)月的患兒，可能F 7.5小兒輸尿管鏡更適合；由于例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于遠(yuǎn)期療效的準(zhǔn)確判定還有待大樣本、多中心臨床研究繼續(xù)觀察。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管鏡下2μm激光汽化切除術(shù)治療小兒后尿道瓣膜是一種安全、可行、有效的治療方法，療效顯著，無(wú)明顯并發(fā)癥，且操作安全簡(jiǎn)便，較易于掌握。

1 梁海燕，張濰平，孫寧，等．小兒后尿道瓣膜切除后合并排尿異常的尿動(dòng)力學(xué)研究［J］.中華小兒外科雜志，2014，35（9）：683-686．

2 韓剛，陳宇東，張艷，等．經(jīng)尿道2μm激光同期治療前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石22例［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（8）：828-830．

3 劉同偉，韓剛，陳宇東，等．經(jīng)尿道2μm激光氣化切除術(shù)治療腺性膀胱炎［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（7）：763-764.

4 茍麗， 李瀘平， 樊玉霞， 等. 經(jīng)內(nèi)鏡電灼術(shù)治療小兒后尿道瓣膜癥［J］. 中華小兒外科雜志， 2011， 32（7）：527-529.

5 Kibar Y， Ashley RA， Roth CC， et al. Timing of posterior urethral valve diagnosis and its impact on clinical outcome［J］. J Pediatr Urol， 2011， 7（5）： 538-542.

6 徐國(guó)鋒，耿紅全，林厚維，等．后尿道瓣膜中pop-off現(xiàn)象對(duì)腎臟功能的長(zhǎng)期保護(hù)作用［J］.中華小兒外科雜志，2014，35（9）：666-670．

7 陳琛君，馬耿，郭云飛，等．經(jīng)尿道電切治療15例后尿道瓣膜臨床分析［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2012，32（12）：1766-1767．

8 郭云飛，馬耿，葛征，等．經(jīng)尿道電切治療新生兒后尿道瓣膜癥［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2012，6（6）：48-50.

9 Sarhan O， El-Ghoneimi A， Hafez A， et al. Surgical complications of posterior urethral valve ablation： 20 years experience［J］. J Pediatr Surg， 2010， 45（11）： 2222-2226.

10 陳照蘭. 膀胱尿道鏡后尿道瓣膜切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2013， 19（2）： 176-177.

11 郁華亮，楊勇，朱曉應(yīng)，等．經(jīng)尿道2μm激光膀胱部分切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療T1G3膀胱癌的療效比較［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（3）：251-254．

12 韓剛，孫永青，陳宇東，等．經(jīng)尿道2μm激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療男性尿道狹窄的效果觀察［J］．中國(guó)綜合臨床，2014，30（3）：273-274．

13 韓剛， 孫永青， 陳宇東， 等. 經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除體積＞70 ml前列腺增生的臨床分析［J］. 中國(guó)綜合臨床， 2014， 30（9）：922-924.

14 王春楊，洪寶發(fā)，楊勇，等．2μm 激光汽化切割術(shù)與經(jīng)尿道前列腺汽化電切除術(shù)治療良性前列腺增生療效比較［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（2）：140-141．

15 孫俊杰，楊紀(jì)亮，周李，等．內(nèi)鏡電切治療小兒后尿道瓣膜30例臨床分析［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（2）：109-111．