精細化被膜解剖法在甲狀腺再次手術中的應用

欒 寧，刁海鑫，張傳海，鄧青先

西寧市第三人民醫院 普外科，青海西寧 810005

甲狀腺腺瘤及結節性甲狀腺腫均為甲狀腺良性疾病，以往手術多選擇腺瘤切除或甲狀腺次全切除術。由于術后復發結節或腺瘤對局部壓迫癥狀、不能排除甲狀腺癌等原因，一部分病例需要再次行手術治療。甲狀腺再次手術由于局部瘢痕形成、組織結構破壞及手術區域粘連等因素，極易造成喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺損傷，術后出現飲水嗆咳、聲音嘶啞及甲狀旁腺功能低下。如何避免再次手術中并發癥的發生，是甲狀腺外科醫生所面臨的難題。本文分別應用傳統方法及精細化被膜解剖法對88例殘余甲狀腺進行全切除，觀察手術療效及并發癥發生率。

資料和方法

1 一般資料 我院于2009年3月- 2014年12月共收治88例良性甲狀腺疾病術后復發病例。全部病例按入院先后隨機分為A組及B組，對兩組一般資料分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。病例資料見表1。

2 術前檢查 兩組術前均常規行甲狀腺B超檢查，明確腺瘤或結節部位、大小、數量及有無周圍淋巴結腫大，必要時行頸部CT檢查。化驗血鈣水平，均在正常范圍。檢查聲帶活動情況排除聲帶麻痹。術前檢查甲狀腺功能五項排除甲狀腺功能亢進。部分病例行針吸活檢和(或)術中冷凍切片病理檢查排除甲狀腺癌。兩組病例均采用靜吸復合全麻。

3 手術方法 1)傳統手術組(A)：甲狀腺腺瘤切除病例不同程度保留了甲狀腺上級和(或)下極，靠近甲狀腺上級結扎甲狀腺上動靜脈，遠離甲狀腺下極處理甲狀腺下極動靜脈，遵循“上近下遠”原則，解剖甲狀腺背側時，在甲狀腺被膜內結扎各血管分支，術中懷疑有喉返神經損傷時，全程解剖喉返神經。2)精細化被膜解剖組(B)：整個操作緊貼甲狀腺真被膜進出甲狀腺的三級血管分支(即甲狀腺上下動靜脈分支)，避免結扎血管主干。先游離、切斷甲狀腺峽部，緊貼甲狀腺切斷結扎甲狀腺懸韌帶，游離甲狀腺上級內側，然后充分游離甲狀腺外側緣，在甲狀腺后外側游離，結扎切斷甲狀腺中靜脈。將甲狀腺上級向前方牽拉，充分顯露甲狀腺上級動脈，緊貼甲狀腺上級處理甲狀腺上動脈腺體分支的前支及伴行靜脈，向下方牽拉甲狀腺上級，并緊貼腺體結扎甲狀腺上動脈腺體分支的后支進入甲狀腺的分支，盡可能保留甲狀腺腺體分支的后支主干。牽拉下極向上，緊貼下極腺體真被膜仔細分離，結扎甲狀腺下動脈進入腺體的分支。用小的紗布球輕輕鈍性游離甲狀腺背側組織，遇到出血用紗布壓迫止血數分鐘，壓迫止血后如果仍有出血，用小紋式鉗將出血點鉗夾輕輕上提后電凝止血。再從峽部分離，切除甲狀腺。術中不游離喉返神經，遇到甲狀旁腺注意保護，如果已經切除，將其切成1 mm3大小顆粒，移植于胸鎖乳突肌內。

4 觀察指標 1)術后12 h、24 h、7 d分別檢查發聲情況，出現聲音嘶啞，纖維喉鏡檢查明確聲帶麻痹，診斷暫時性喉返神經麻痹；術后患者聲音嘶啞，每3個月復查1次纖維喉鏡，聲音嘶啞超過6個月者為永久性喉返神經損傷。2)術后24 h囑患者飲水，觀察是否有飲水嗆咳。3)術后24 h、48 h、72 h分別觀察患者面部或手足是否有強直感或麻木感，是否出現面部及手足抽搐，出現上述癥狀，血清鈣＜2.0 mmol/L，診斷為暫時性甲狀旁腺功能低下；術后隨訪半年仍需補鈣維持的為永久性甲狀旁腺功能低下。

5 統計學處理 全部數據分析采用SPSS17.0統計軟件。計量資料符合正態分布，用-x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

A組中有13例甲狀腺腺瘤初次手術，其中11例均保留了甲狀腺下級，再次手術均結扎甲狀腺下動脈主干，9例暫時性甲狀旁腺功能減退；B組8例甲狀腺腺瘤初次手術，其中6例保留了甲狀腺下級，再次手術均未結扎甲狀腺下動脈主干，而是結扎三級血管，只有2例暫時性甲狀旁腺功能減退。所有暫時性甲狀旁腺功能減退均經補鈣1周后癥狀消失，血清鈣恢復正常出院。兩組未出現永久性甲狀旁腺功能減退。A組4例暫時性喉返神經麻痹為甲狀腺次全切除術后，僅保留了氣管食管溝少量甲狀腺組織，在分離甲狀腺后方時出現較大出血，術中1例大塊鉗夾止血術后出現聲音嘶啞，2例結扎止血后懷疑喉返神經損傷，解剖喉返神經全程，術后出現聲音嘶啞，余1例聲音嘶啞，原因不明；B組2例聲音嘶啞，原因不明。兩組暫時性聲音嘶啞均在6個月內恢復。兩組各有1例永久性聲音嘶啞，各有1例喉上神經損傷原因未明。A組暫時性甲狀旁腺功能減退發生率21.4%明顯高于B組的4.3%(P＜0.05)，總并發癥發生率A組35.7%高于B組的13.0%(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較Tab. 2 Incidence of postoperative complications compared between two groups (n, %)

討 論

甲狀腺腺瘤切除及甲狀腺次全切除在一般綜合性醫院已經廣泛開展，由于結節較小、深埋在甲狀腺腺體內部，初次手術難以完全切除結節。結節性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術后復發率高達18.3%[1]。甲狀腺腺瘤術后亦時有復發。一般認為，術后經過正規T4抑制治療可以抑制結節復發，但是即使術后給予充分的甲狀腺素使促甲狀腺素達到部分抑制也無法阻止結節再生[2]。最新《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]不建議良性甲狀腺結節術后采用促甲狀腺激素抑制治療來預防結節再發。由于結甲狀腺腺腫及甲狀腺癌復發率高，復發結節或腺瘤對周圍組織壓迫、復發的結節性甲狀腺腫繼發甲狀腺功能亢進、殘留或復發甲狀腺癌及患者思想負擔過重等因素，外科醫師開始面臨越來越多的再次甲狀腺手術[3-4]。再次手術喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下等發生率較高，嚴重者可傷及氣管及頸內動靜脈，是甲狀腺外科的難點[5-7]。蘇清華等[8]的研究表明，再次手術暫時性喉返神經損傷及暫時性甲狀旁腺功能低下發生率顯著高于首次手術。

精細化被膜解剖法的理論基礎是甲狀旁腺以及喉返神經在甲狀腺真假被膜之間行走。因此，甲狀腺手術時緊靠甲狀腺真被膜解剖，只處理進出甲狀腺的三級血管分支。特別是在處理下極動脈時，不結扎甲狀腺下動脈主干。雖然該技術很久前就被提出[9]，但是直至20世紀60、70年代，其觀點才逐漸被接受[10-11]。該方法與國內學者推薦的結扎甲狀腺血管遵循“上近下遠”原則不同[12-13]。支持該方法的重要基礎理論是針對供應甲狀旁腺血管逐漸深入的解剖研究。通常甲狀旁腺的血供來源于甲狀腺下動脈，20%來源于甲狀腺上動脈、甲狀腺最下動脈等其他血管。血供障礙是術后甲狀旁腺功能減退最主要的原因，約80%術后甲狀旁腺功能減退是由于結扎甲狀腺下動脈主干引起的[14]。李振東等[15]通過術中對246枚甲狀旁腺確切顯露，進一步證實了甲狀旁腺血液供應來源于甲狀腺上、下動脈。并且通過緊貼甲狀腺真被膜在甲狀腺二、三級分支血管下切斷、結扎的方法。使暫時性甲狀旁腺功能減退發生率降至4.4%。在復雜甲狀腺手術中，采用精細化被膜解剖技術，可顯著降低喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺損傷的發生率[16]。田文[17]強調，熟練掌握甲狀腺手術技巧、熟知甲狀旁腺和喉返神經的解剖結構及采用精細化被膜操作是降低術中喉上神經、喉返神經和甲狀旁腺損傷的關鍵。本文A組暫時性甲狀旁腺功能減退發生率明顯高于B組，分析原因是結扎甲狀腺下動脈主干導致甲狀旁腺缺血所致。孔凡民等[18]認為，喉返神經損傷大多發生在神經行程上1/3，此處手術時易造成出血，術中常因為控制出血而損傷神經。本文A組術中1例大塊鉗夾止血術后出現聲音嘶啞，2例結扎止血后懷疑喉返神經損傷，解剖喉返神經全程，術后出現聲音嘶啞。因此緊貼甲狀腺真被膜游離甲狀腺后方，避免大塊組織結扎，只處理進出甲狀腺的三級血管分支，不結扎甲狀腺下動脈主干，對于預防甲狀旁腺及喉返神經損傷具有非常重要的意義。

總之，甲狀腺良性疾病再次手術，術后并發癥發生率較高，手術前需要精心準備，充分論證手術適應證，術中耐心、細致解剖，是預防術后并發癥的關鍵。精細化甲狀腺被膜解剖法能夠降低術后并發癥的發生率，尤其是在預防甲狀旁腺功能減退發生率中具有重要意義。

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