冠狀動脈旁路移植術后新發房顫相關因素分析

閆軍蘭，張 林，龔志云

解放軍總醫院 心血管外科 全軍心臟外科研究所，北京 100853

術后新發房顫(new-onset atrial fibrillation，POAF)是心臟病術后最常見的并發癥之一。文獻報道冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)后房顫發生率為20% ~ 40%[1-3]。術后房顫會引起血流動力學狀態的不穩定，增加術后腦卒中和心功能衰竭的發生率，增加患者的住院時間和住院費用[4-6]。本研究回顧性總結分析了785例CABG患者術后新發房顫的危險因素，為術后POAF的防治提供參考。

資料和方法

1 臨床資料 2012年1月- 2014年12月，在我院行CABG術的785例患者為研究對象，排除術前房顫的患者。其中男性614例(78.2%)，女性171例(21.8%)，年齡36 ~ 84(61.87±9.318)歲。術前有心肌梗死病史301例，合并高血壓472例，糖尿病269例，室壁瘤44例，非體外循環心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)178例，體外循環冠狀動脈旁路移植 術(on-pump coronary artery bypass，CCABG)501例，機器人內乳動脈游離后加胸壁小切口下冠狀動脈旁路移植術(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)47例，全機器人非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(totally endoscopic coronary artery bypass，TECAB)59例。

2 術后新發房顫的定義 1)圍術期任何需要治療的AF；2)AF持續≥20 min；3)24 h累計AF發生時間＞60 min[7]。

3 方法 本研究為術后住院期間新發的房顫。患者的性別，年齡，體質量指數，吸煙史，高血壓病史，糖尿病史，慢性肺病病史，高脂血癥病史，腎功能衰竭病史，外周動脈疾病病史，術前的心電圖，術前左心房內徑(left atrial diameter，LAD)、左心室內徑(left ventricular diameter，LVD)、右心房內徑(right atrial diameter，RAD)、右心室內徑(right ventricular diameter，RVD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，術前藥物(β受體阻滯劑，鈣拮抗劑)，術中因素及術后數據均被收集并輸入數據庫。所有患者術后均常規持續心電監測。根據術后是否新發房顫將研究對象分為房顫組108例和非房顫組677例，對冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的相關因素進行分析。

4 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料用-x±s表示，計數資料以率表示，使用t檢驗或χ2檢驗進行單因素分析，多因素分析采用Logistic回歸分析篩選出術后新發房顫的危險因素。P≤0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況 本研究785例CABG術后患者中出現新發AF的108例，發生率為13.8%。兩組在性別，體質量指數，吸煙史，糖尿病史，高脂血癥，高血壓病史，慢性肺疾病史，外周動脈疾病史，頸動脈狹窄，PCI，術前LVD、RAD、RVD、LVEF，體外循環，體外循環時間，主動脈阻斷時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 單因素分析 年齡，腎功能衰竭病史，術前服用β受體阻滯劑，術前LAD，是術后新發房顫相關因素。見表1。

3 多因素Logistic回歸分析 年齡，腎功能衰竭病史，術前β受體阻滯劑，術前LAD是房顫發生的危險因素(P＜0.05)。見表2。

討 論

外科與麻醉技術的進步減少了心臟手術患者的風險，但AF仍是心臟術后最常見的并發癥之一，一般發生在術后2 ~ 3 d，部分房顫不經治療可自行康復，但少數患者可持續數周。本組研究分析了785例CABG患者的術前、術中及體外循環情況等指標，其中108例患者出現新發AF，發生率為13.8%。研究結果顯示，高齡、腎功能衰竭病史、術前β受體阻滯劑、術前左心房內徑是術后新發房顫的相關因素。

高齡是公認的心臟術后房顫發生的危險因素，年紀越大，術后房顫的發生率越高[8-9]。Mathew等[10]的研究發現，年齡每增加10歲，房顫的發生率增加75%，年齡＞70歲被認為是房顫的高危因素。隨著年齡增大，心肌纖維化程度增加，竇房結纖維變性、脂質增加及心肌間質內淀粉樣沉積是AF發生的病理基礎[11]。本組患者年齡36 ~ 84歲，≥65歲的患者66例，研究結果與文獻報道相同，高齡為CABG術后新發房顫的高危因素之一。

表1 術后新發房顫的單因素分析Tab. 1 Analysis of risk factors for postoperative new atrial fi brillation

表2 術后新發房顫的多因素Logistic回歸分析Tab. 2 Multivariable regression analysis for postoperative new AF

房顫的治療首先是控制心室率，2006年ACC/AHA/ESC房顫修訂指南指出，β-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物。其藥理作用主要是對竇房結、房室結和心肌收縮的抑制作用，可較好地控制靜息和活動時的心室率[12-13]。研究證實，術前預防性服用美托洛爾，房顫的發生率從39%降至31%[14-16]。術前未使用β-受體阻滯劑治療的患者，房顫的發生率從35%增加至38.5%，并且術后ICU時間和住院時間也明顯延長。β-受體阻滯劑常用藥物有阿替洛爾、美托洛爾和普萘洛爾等。美托洛爾為Ⅱ型抗心律失常藥物，大量臨床研究證實，美托洛爾能有效控制房顫的快室率。本組病例術前常規服用、術后第一天拔除氣管插管后即恢復使用美托洛爾，這是本研究術后新發房顫率低的原因，建議術前、術后應盡早使用β受體阻滯劑。

左心房內徑擴大是心臟術后新發房顫的另一危險因素，因為隨著年齡和暴露多重心血管危險因素的不斷增加，產生了心臟舒張功能不全，進而引起明顯的收縮功能異常，舒張功能不全導致被動性左心房排空下降，引起心房收縮開始時左心房容積增大以維持左心房射血，隨著左心房充盈壓增加，心房拉伸，腔室擴大，導致左心房結構性重構以及生理特性和左心房電環境的改變，最終導致房顫發生[17]。多項研究結果證實，左心房直徑＞40 mm的患者術后房顫的發生率明顯增加[18]。本研究房顫組左心房直徑35.94±4.483 mm，參考值＜30 mm(P＜0.05)，故術后新發房顫與心房內徑擴大相關。

心臟病術后并發房顫，可導致生活質量下降、血流動力學變化、栓塞和心功能降低，因此要對心臟手術的患者采取預防措施，以減少術后房顫的發生。

1 Creswell LL， Schuessler RB， Rosenbloom M， et al. Hazards of postoperative atrial arrhythmias［J］. Ann Thorac Surg， 1993， 56（3）：539-549.

2 Mathew JP， Parks R， Savino JS， et al. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery： predictors， outcomes， and resource utilization. MultiCenter Study of Perioperative Ischemia Research Group［J］. JAMA， 1996， 276（4）：300-306.

3 El-Chami MF， Kilgo P， Thourani V， et al. New-Onset atrial fibrillation predicts Long-Term mortality after coronary artery bypass graft［J］. J Am Coll Cardiol， 2010， 55（13）： 1370-1376.

4 Shen J， Lall S， Zheng V， et al. The persistent problem of new-onset postoperative atrial fibrillation： A single-institution experience over two decades［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2011， 141（2）： 559-570.

5 Lee SH， Chang CM， Lu MJ， et al. Intravenous amiodarone for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thorac Surg， 2000， 70（1）： 157-161.

6 Suman-Horduna I， Roy D， Frasure-Smith N， et al. Quality of Life and functional capacity in patients with atrial fibrillation and congestive heart failure［J］. J Am Coll Cardiol， 2013， 61（4）：455-460.

7 Sun XM， Boyce SW， Hill PC， et al. Association of body mass index with New-Onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting operations［J］. Ann Thorac Surg， 2011， 91（6）： 1852-1859.

8 鄭哲，孫殿珉，高華煒，等．影響老齡冠狀動脈旁路移植術后新發心房顫動的危險因素［J］.中國循環雜志，2011，26（4）：294-297．

9 王鋒，易定華，馮德廣，等．CABG術后新發房顫的危險因素及預后分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29（7）：419-421．

10 Mathew JP， Fontes ML， Tudor IC， et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery［J］. JAMA， 2004， 291（14）：1720-1729.

11 Almassi GH， Pecsi SA， Collins JF， et al. Predictors and impact of postoperative atrial fibrillation on patients’ outcomes： a report from the Randomized On Versus Off Bypass trial［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 143（1）：93-102.

12 衛生部合理用藥專家委員會. 中國醫師藥師臨床用藥指南［M］.重慶：重慶出版社，2009：493-516.

13 Fuster V， Rydén LE， Cannom DS， et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines［J］. Circulation，2011， 123（10）：e269-e367.

14 Crystal E， Thorpe KE， Connolly SJ， et al. Metoprolol prophylaxis against postoperative atrial fibrillation increases length of hospital stay in patients not on pre-operative beta blockers： the beta blocker length of stay （BLOS） trial［J］. Heart， 2004， 90（8）： 941-942.

15 Omae T， Kanmura Y. Management of postoperative atrial fibrillation［J］. J Anesth， 2012， 26（3）： 429-437.

16 Crystal E， Connolly SJ， Sleik K， et al. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery： a meta-analysis［J］. Circulation， 2002， 106（1）： 75-80.

17 劉彤，李廣平．左房擴大與心房顫動關系的研究進展［J］.臨床心電學雜志，2005，14（3）：212-214．

18 Rostagno C， La Meir M， Gelsomino S， et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery： incidence， risk factors， and economic burden［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth， 2010， 24（6）： 952-958.