糖尿病足潰瘍感染的治療選擇

吳慶云 祝艷華

糖尿病足潰瘍感染的治療選擇

吳慶云 祝艷華

目的 探討糖尿病足潰瘍感染的治療。方法 根據(jù)糖尿病足潰瘍感染分級，在控糖、活血、高壓氧、換藥、引流、清創(chuàng)等內(nèi)、外科綜合治療的基礎(chǔ)上，加強創(chuàng)面處理，合理應(yīng)用抗生素。結(jié)果 抗生素使用強度和副作用得到降低，療效提高。結(jié)論 把握好糖尿病足潰瘍感染分級，多學(xué)科協(xié)作，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福瑢档涂股厥褂脧姸群捅Ａ糁w及修復(fù)創(chuàng)面是有利的。

糖尿病足；分級；感染；手術(shù)；抗生素

糖尿病足是糖尿病患者因末梢神經(jīng)和外周血管病變導(dǎo)致下肢皮膚破潰和深部組織破壞，感染是其病情加重的重要原因[1]。為此，根據(jù)糖尿病足潰瘍的分級，在控糖、活血、高壓氧、換藥、引流、清創(chuàng)等內(nèi)、外科的綜合治療基礎(chǔ)上，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理選用抗生素和手術(shù)治療，效果良好，降低了抗生素的使用強度和副作用。現(xiàn)就糖尿病足潰瘍感染的治療做一初步報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院資料相對完整的住院病例32例，男20例，女12例。均符合1999年ADA制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡41～84歲，糖尿病病程10～35年，糖尿病足病程1～15年，按糖尿病足的Wagner分級為1～5級[2]。潰瘍部位在下肢遠(yuǎn)端，面積約2～100 cm2。其中，并發(fā)骨髓炎8例，壞死性筋膜炎1例。小腿截肢1例，截趾或半足掌截除3例。8例經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，13例經(jīng)植皮修復(fù)創(chuàng)面，7例控制癥狀后出院。

1.2 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏 3例創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，8例為單一菌種，21例為兩種以上細(xì)菌的混合感染。革蘭氏陽性球菌大都對萬古霉素和氯霉素敏感，部分陰性桿菌對加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的第三、四代頭孢敏感。部分菌株完全耐藥。未作真菌和厭氧菌培養(yǎng)。

1.3 糖尿病足潰瘍的分級與評估 分級和評估是治療的第一步。在對患肢周圍神經(jīng)和血管病變，軟組織和骨的感染程度，潰瘍深度、面積、部位及足結(jié)構(gòu)等進行檢查的基礎(chǔ)上，按Wagner和PEDIS分級系統(tǒng)[2]分別對潰瘍面和感染程度進行分級，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，綜合判斷病情，制定診療計劃。

1.4 糖尿病足潰瘍感染的治療選擇 糖尿病足的治療包括控糖、活血、抗感染、換藥、手術(shù)等環(huán)節(jié)。其中控糖、活血和對癥、支持治療貫穿病程始終。32例患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果(表1)。抗生素是治療細(xì)菌感染的唯一選擇，為了降低細(xì)菌耐藥和對肝、腎功能的損害，減少抗生素使用強度是十分必要的。為此，首先加強創(chuàng)面處理，局部外用磺胺嘧啶銀等抗菌藥膏，減少抗生素的全身使用。創(chuàng)面換藥方法：雙氧水和氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面后，用胰島素、654-2、生長因子溶液濕敷，外涂磺胺嘧啶銀霜，無菌紗布包扎或在無壞死組織的創(chuàng)面上使用一些新型敷料覆蓋，使之保持濕性環(huán)境，促進愈合。較大或較深的創(chuàng)面，在清創(chuàng)后間斷性應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓吸引(VSD)治療，利于膿液、滲液、毒素的引流和排出及減少菌量，促進創(chuàng)面肉芽組織的形成。按PEDIS感染分級系統(tǒng)的1級感染，不使用抗生素，僅創(chuàng)面處理。2級感染，口服抗生素3 d。3級感染，膿腫切開引流，靜脈應(yīng)用抗生素至創(chuàng)周紅腫基本消退為止。

表1 32例患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

創(chuàng)面清創(chuàng)，并發(fā)骨髓炎，行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗引流，促進肉芽組織生長，為植皮創(chuàng)造條件。4級為重度感染，存在全身性中毒反應(yīng)，盡早聯(lián)合應(yīng)用2聯(lián)高效、廣譜抗生素，必要時加用奧硝唑。多切口減張，傷口敞開引流，雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗。廣泛壞疽需及時截肢，避免感染擴散。創(chuàng)面修復(fù)后，行多普勒超聲和血管造影檢查，對節(jié)段性血管病變的患者，行超聲消融、球囊擴張、支架植入等血管外科手術(shù)，改善患肢血液循環(huán)。手術(shù)去除骨突起，避免創(chuàng)面復(fù)發(fā)。

2 討論

糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)、血管病變和外傷、感染等多因素導(dǎo)致患肢深部組織破壞和難以控制的感染。近年來，由于抗生素和血管介入技術(shù)的進步，保肢成為糖尿病足治療的目標(biāo)。也是其臨床治療的意義所在[3]。保住肢體，能最大限度地保留患者的負(fù)重、行走功能，對減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)具有重要意義。感染是糖尿病足潰瘍治療的難題[4]。多種微生物通過潰瘍面侵襲足部軟組織引起復(fù)雜感染，微血管病變限制吞噬細(xì)胞到達(dá)受感染區(qū)和抗生素在感染組織中形成有效的抗感染濃度，潰瘍創(chuàng)面存在的多種菌群粘附能自分泌的保護性基質(zhì)減少抗生素的滲透作用，這些均是糖尿病足潰瘍感染治療困難和易復(fù)發(fā)的主要原因。

糖尿病足感染治療手段包括：內(nèi)科治療、高壓氧、抗生素、創(chuàng)面換藥及手術(shù)治療。抗生素治療具有避免手術(shù)，不需住院，保留更多足部組織和結(jié)構(gòu)，減少住院時間的優(yōu)點。缺點是感染易復(fù)發(fā)，發(fā)生再次潰瘍，抗生素的毒副作用，細(xì)菌耐藥等。手術(shù)治療具有去除壞死骨和生物膜，去除骨突起，提供保留足部的機會。缺點是費用昂貴，手術(shù)并發(fā)癥，可能截肢，感染擴散等[5-6]。因此，糖尿病足潰瘍感染治療方案的選擇過程中，要明確糖尿病足的分級，評估各種治療的風(fēng)險，選擇適應(yīng)證，減少副作用。

糖尿病足潰瘍感染的治療：輕度感染以創(chuàng)面換藥為主，中、重度感染先經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，明確感染細(xì)菌后再使用敏感抗生素，存在全身癥狀的重度感染盡早聯(lián)合應(yīng)用高效、廣譜抗生素，避免感染擴散。創(chuàng)面處理的目的在于清除壞死組織和生物被膜，引流，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和修復(fù)創(chuàng)面。應(yīng)用VSD治療有利于膿液、滲液、毒素的引流，促進創(chuàng)面肉芽組織的形成，有利于創(chuàng)面修復(fù)。缺點是需臥床，不利于患者的身體鍛煉。存在活動性出血時禁止使用。因此，在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)期間斷性應(yīng)用VSD治療有利于創(chuàng)面修復(fù)。手術(shù)的目的在于引流，去除死骨和感染病灶，修復(fù)創(chuàng)面，去除骨突避免復(fù)發(fā)等。壞疽需及時截肢，避免感染擴散，危及生命。圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。創(chuàng)面愈合后行血管外科手術(shù)，有助于改善患肢血液循環(huán)。加強健康教育和足部護理，對糖尿病足的防控是有利的。

總之，糖尿病足潰瘍感染是一種病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，致殘率及醫(yī)療成本較高的疾病，需要多學(xué)科協(xié)作[7]。把握好糖尿病足的分級，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福軠p少醫(yī)療費用和治療的副作用，對保留肢體和修復(fù)創(chuàng)面是有利的。

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2015-03-10)

1005-619X(2015)011-1206-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.11.045

264000 濟南軍區(qū)第107醫(yī)院門診部