CRRT治療48例危重癥患者的觀察與護理

摘要：目的 觀察了解連續性腎臟替代療法CRRT在ICU重癥患者應用中的效果，總結臨床CRRT的護理經驗。方法 對48例危重癥患者應用CRRT進行治療，觀察血尿素氮、肌酐、血鉀、血鈉、血乳酸、血糖、血PH值的變化。結果 經CRRT治療及綜合護理后，血尿素氮、肌酐水平均顯著下降，血鉀、血鈉、血PH值恢復正常。結論 積極應對治療過程中出現的并發癥，并提出相應的護理措施，保證CRRT的順利進行，提高搶救成功率。

關鍵詞：CRRT；重癥監護；護理措施

連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），是1995年第一屆國際連續性腎臟替代治療會議將連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）更名而來，是指所有能夠連續性清除溶質，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術。CRRT技術由于采用了持續（時間/>24 h）的操作方法；加大體外循環中的血流量，使用高通量性、生物相容性好的濾器，配備大量的置換液，設置精確的液體平衡系統，具有一系列優點，包括使患者有①穩定的血流動力學；②持續穩定的控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝；③能夠不斷清除循環中存在的毒素和中分子物質；④按需要提供營養補充等一系列優點。它在ICU危重癥患者中應用已日趨廣泛。本文對48例ICU行CRRT的患者的臨床治療護理資料進行了回顧性分析，總結了臨床對重癥CRRT患者護理經驗及并發癥的預防措施。具體報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2015年1月，我科收治急危重患者行CRRT治療48例，其中男36例，女12例；年齡23～86歲，平均年齡64歲。其中外傷致多臟器衰竭10例，急性腎功能衰竭伴高血鉀5例，重癥胰腺炎7例，有機磷、酒精中毒6例，尿毒癥合并上消化道出血3例，感染性休克6例，晚期腫瘤合并MODS 4例，慢支重癥肺部感染5例，其他2例。所有患者均出現少尿或無尿、全身浮腫、血尿素氮及肌酐升高等情況。

1.2 方法 患者采用動-靜脈內瘺或股靜脈、頸內靜脈的留置導管建立血管通路，CRRT機器分別使用貝朗BRNAUN、金寶PRISMA.。空心纖維AV600、AN69、HIPS15透析器，治療模式：CVVH（連續性血液濾過）或CVVHD（連續性血液透析）或CVVHDF（連續性血液濾過透析）。置換液按照南京軍區總醫院配方配制。以血泵驅動控制，血流量為180～240ml/min，溫度調至37.4～39°C，血液置換量：前置換液一般設為2000～4000ml/h，后置換液1000～2000ml/h，但也要根據患者的PH值情況進行有效的調整。鉀離子一般每4000ml置換液中加10%KCL11～13ml。CRRT每次6～72h，患者的治療時間根據患者的具體情況而定，其中治療24h需要更換透析器及管路。根據患者的具體情況合理采用抗凝方法：有明顯出血傾向者采用無肝素透析，每30min用生理鹽水沖洗血濾器，100～150ml/次，有出血傾向者采用低分子肝素抗凝，開始0.1ml，每4h追加0.1ml或不追加。無出血傾向者采用普通肝素抗凝，首劑3000u，追加300～500u/h。在進行CRRT治療的同時，根據患者的病情給予吸氧、輸血、足量的抗生素抗感染治療，改善呼吸、循環功能及供給足夠的能量支持等對癥治療。

2護理措施

CRRT在床邊進行，對護理人員的專業技術要求高，為了提高CRRT療效，減少并發癥的發生，要嚴格檢查各個環節和高質量的護理，是預防并發癥，保障治療順利進行的關鍵。

2.1基礎護理 48例CRRT在ICU治療的患者全部住在層流病房，保持病室安靜，盡量限制人員探視，減少不必要的人員走動。保持環境清潔，保持床單元整潔，保持恒定的溫濕度。

2.2心理護理 在ICU危重患者中，清醒患者及家屬都會產生對疾病的擔憂，患者會出現焦慮、恐懼心理，因此需對其耐心的就CRRT的必要性操作進行說明。ICU有85%的患者在行機械通氣，從而無法表達自己的思想、行為，定時讓家屬探視，使其情緒穩定。注意語言溫柔通俗易懂，關心患者，使其消除恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。

2.3建立靜脈通路并保持通暢 血管通路的暢通是保證CRRT搶救成功的前提，深靜脈雙腔導管留置術具有插管迅速、血流量充足、安全等優點，常為臨床首選。常采用頸內靜脈和股靜脈插管。妥善固定各導管，保證患者舒適體位，以防躁動使管道滑脫，勿使管道扭曲、受壓、折疊。檢查各管路夾子是否均已打開；嚴密觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時處理報警原因，及時更換置換液，保證各管路銜接緊密，防止空氣進入激活凝血，造成血濾器的凝血，導致治療中斷。

2.4合理使用抗凝劑 CRRT是連續性體外循環，防止管路濾器凝血至關重要，尤其是血管通路、血濾器、靜脈壺等易形成血凝塊的部位。通過觀察機器的報警裝置，如靜脈壓、動脈壓、血流量等，來判斷肝素的用量。另外要認真觀察靜脈壺是否有血凝情況的發生，因該處血液流動緩慢，存在氣血接觸面，20%～30%發生靜脈壺凝血，所以治療中要定期檢查。無肝素治療要及時沖洗透析器及管道，防止凝管。觀察患者皮膚有無出血點，有無口鼻腔出血，注意患者二便顏色改變或分泌物有無異常，定期復查凝血功能。

2.5有效應用藥物 根據病情選擇治療模式和調整血流量，治療中一般不應用藥物，以免在治療過程中被濾出，達不到治療目的。由于葡萄糖酸鈣與碳酸氫鈉易發生結晶，在配置置換液中不可以混放在一起，一般治療中，另外單泵泵入，不可再機器的管路中注入。定時檢測患者的血鉀和血糖情況，及時調整鉀和胰島素的入量。

2.6及時觀察病情 加強患者生命體征監測，剛開始行CRRT時要注意血壓和中心靜脈壓的變化，保持血流動力學的穩定。心電監護，監測患者的心率、血壓、體溫、呼吸、中心靜脈壓、意識、皮膚黏膜、尿量及出入量。上機前監測凝血功能、血小板計數、血氣分析、酸堿平衡和電解質等，以指導用藥和抗凝劑量的調整。上機后各種指標每2～4h監測一次，至指標穩定之后每隔12h復查一次。

2.7熟練的操作及時處理機器報警 護士應熟練其性能及操作方法，掌握正確的操作模式，按其操作規程連接患者建立體外循環，應避免或盡量減少因準備不充分等人為因素引起的血泵暫停，血泵暫停運作被視為造成凝血的重要因素，必須盡快排除。治療中機器會在每袋置換液快要用完前自動報警顯示更換，更換時防止因操作不當人為造成空氣進入置換液管路中。要注意觀察靜脈壺液面，如果液面過低，要及時調整，避免空氣進入血濾器，引起凝血，甚至空氣栓塞造成嚴重后果。此外，要重視報警，要正確判斷各種報警并及時解除，注意各種壓力的報警，當壓力進行性升高要及時報告醫生并積極處理，經常觀察濾器及靜脈壺內血液的顏色，如血液顏色變深或發黑，提示有凝血的可能，濾器凝血會影響效果，可調整肝素用量及加大前稀釋等方法，必要時更換濾器。

2.8深靜脈留置導管的護理 深靜脈導管是CRRT患者的生命線，在CRRT治療過程中要注意觀察患者局部插管情況，保持管路通暢固定，妥善固定管路，防止管道受壓、扭曲、折疊、脫出、感染、滲血。深靜脈管容易感染，護理導管是要嚴格執行無菌操作，每天更換穿刺部位敷料，污染后及時更換。如患者血流量不足，應在無菌條件下進行調整插管位置。治療前，操作者戴無菌手套，用碘伏消毒置管處直徑10cm范圍皮膚，抽出導管內的肝素及部分血液，防止肝素或殘留血進入靜脈，引起出血或肺栓塞。治療結束后，常規消毒動靜脈接口，并用肝素液封管，動、靜脈端各1.2ml、1.3ml，更換無菌敷料，包扎固定好待用。

3結果

在進行CRRT治療的48例患者中，35例成功救治，5例死亡，8例患者放棄治療（經濟原因）。CRRT治療前后腎功能、血電解質和血氣分析指標等均有明顯改善。CRRT期間發生的并發癥：股靜脈插管處滲血6例，治療中出現血壓波動（發生一過性低血壓）5例，體溫不升1例，血濾器發生凝血1例，所有患者經積極對癥處理后均好轉。無其他嚴重并發癥發生。

4結論

CRRT可根據病情在患者床旁治療，是近年發展起來的一項新技術，已廣泛用于ICU危重癥患者，其通透性和吸附能力強，能較好清除中、大分子、炎性介質，血流動力學穩定。并可以糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡，改善組織缺氧，在ICU危重癥患者的搶救中發揮了其獨特的優勢。因此我們作為一名ICU護士，應該熟練掌握CRRT技術，嚴格執行操作流程，準確合理設定治療參數，正確判斷各種報警并及時處理，精心細致的護理對保證CRRT治療順利，提高臨床治療的有效率。

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