宮腔鏡聯合超聲檢查診治宮內節育器取出困難：附1122 44例療效分析

尹道英

重慶市永川區中醫院婦產科，重慶 402100

安置宮內節育器（IUD）是一種安全、高效、經濟且避孕作用可逆轉的避孕方式，目前約45%采取避孕措施的育齡婦女選擇安置宮內節育器避孕，是我國育齡婦女主要的避孕措施［1］。由于初期使用的裝置多是環形的，通常叫節育環。節育環一般情況下對人體干擾較小。然而，隨著宮內節育器的大量使用，其并發癥也相應的增加，如宮內節育器的嵌頓、扭曲、斷裂殘留等。常規的取器是一種盲視下的操作，易發生取環失敗，造成患者二次創傷。取環失敗一般由于節育器在宮內的位置和形態發生改變而導致的常規取環困難。隨著內鏡的發展，宮腔鏡檢查和手術為取環困難提供了一種新的有效途徑，已經成為取出困難節育器的首選治療方法，效果明顯。但是宮腔鏡只能發現暴露于宮腔內的環，仍然有其局限性。而B超可以清楚顯示節育器的形狀、位置以及與子宮的關系，對宮腔鏡手術有導向作用。因此，宮腔鏡聯合超聲是宮內節育器取出困難患者理想的治療方法。現對我院利用宮腔鏡聯合B超取出宮內節育器的124例進行回顧及分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2013年5月在我院常規取器失敗或常規診斷為取出困難病例，以及外院取器失敗的患者共124例，年齡在28～68歲，平均年齡48.2±5.8歲，其中未絕經81例，絕經43例，上環時間3～40年，主要有金屬圓環、T形環、V形環和宮形環，其中93例有1～2次取器失敗史。所有患者術前均經B超及X光檢查確診。

1.2 臨床特征

常規方法取器失敗的124例患者中64例有下腹墜痛或下腹不適，占總數的51.6%（64/124）；43例有不規則陰道出血，占總數的34.7%（43/124）；5例有陰道排液現象，占總數的4.0%（5/124）；余下12例無癥狀，占總數的9.7%（12/124）。

1.3 手術方法

術前準備：對于未絕經患者，取環時間選擇在月經結束3～7 d，絕經婦女不受時間限制；詳細詢問病史，主要包括放置的節育器型號，時間以及取環失敗的經過等；進行必要的常規輔助檢查，心電圖、血常規、HIV病毒檢查等；進行婦科檢查，包括宮頸、宮體的檢查；手術前晚常規放置宮頸擴張棒或口服米索前列醇0.2 mg，以軟化擴張宮頸。

手術方法：首先使用超聲全面掃查盆腔，了解子宮位置、大小、子宮壁厚度、IUD的類型、在宮腔中的位置及與子宮壁、子宮頸內口。宮腔鏡檢查:膨宮壓力設置為15～18 kPa，膨宮介質為5%葡萄糖注射液。宮腔鏡直視下了解IUD類型、在宮腔內的位置及狀況、有無嵌頓、有無宮腔粘連、子宮肌瘤等，然后根據狀況作不同處理。形狀完整的宮內節育器直接采用取環鉤取出，有嵌頓不能直接取出者，盡量將節育器牽拉至宮頸外口，用止血鉗夾住后剪斷牽拉出；若IUD斷裂或斷端殘留，則在宮腔鏡下找到游離端，緩慢向外牽拉，并與宮腔鏡一起退出宮頸，直至完全取出IUD碎片。若發現宮腔粘連,不易發現IUD或IUD殘端，則在超聲監測配合下，宮腔鏡下用微型剪刀分離粘連，暴露大部分IUD后，用蟹爪鉗夾取出；最后使用B超確認是否有IUD斷端殘留。常規刮取子宮內膜送病理檢查，術后有出血可給縮宮素、止血抗炎等對癥治療。

2 結果

124例患者在B超監護宮腔鏡直視下，一次性取環成功121例，成功率97.58%，時間為5～14 min，術后X線攝片均提示無節育器斷端殘留。另外3例超聲檢查提示節育器嵌入子宮肌層，宮腔鏡下未發現節育器，后在宮腔鏡和腹腔鏡的聯合使用下取出。其中IUD位置正常13例，占總數的10.5%（13/124）。形態或位置異常的111例，占總數的89.5%（111/124），其中異常節育器中嵌頓51例，斷裂或殘留47例，嵌入肌層3例，其他情況10例。病理檢查無異常且術后未發生并發癥。

3 討論

3.1 宮內節育器取出困難的原因

節育器取出是婦產科的一個小手術，但是取環失敗或節育器殘留宮內卻時有發生，臨床處理也是比較棘手的［2］。常規取環失敗原因：（1）絕經期或絕經后婦女由于卵巢功能衰退,體內雌激素分泌下降，子宮萎縮，宮頸變硬，失去彈性，節育器通過宮頸困難［3］。因次，在取器前進行軟化擴張宮頸的步驟是必要的；（2）IUD發生嵌頓、斷裂、異位等，給宮內節育器取出帶來很大的麻煩；（3）長期帶環可促使宮頸或宮腔粘連，導致取環困難［4］；（4）未探明節育器的位置、形態，盲取或取器時阻力大而強行取器，可使宮內節育器金屬絲斷裂，造成物理傷害同時增加取器難度［5］。

3.2 宮腔鏡取器的有效性和安全性分析

宮腔鏡是近些年來國內廣泛開展的婦科內鏡診療技術，在計劃生育及婦科檢查領域已成為不可或缺的診療手段。宮腔鏡可通過光源照亮放大視野，使宮腔盲區清晰可見，宮腔鏡是目前唯一能夠在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變的方法宮腔鏡可以在直視下判斷IUD以及IUD殘片在宮內的形態、位置，安全、準確地將異常IUD取出［6］。宮腔鏡可解決許多用傳統方法無法解決的疑難病例，值得臨床普及推廣［7］。本文涉及的124例節育器取出均是在宮腔鏡下完成的，治療過程順利，療效顯著。

當然，目前臨床宮內節育器取出普遍還只是在B超監護下進行，有效性及安全性良好。而本文探討的是針對宮內節育器取出困難病例取器手術，即在普通取器手術不能完成的情況下所選取的宮腔鏡聯合B超的手術方式。雖然目前宮腔鏡在婦科檢查和治療的過程中使用日益增多，但是仍然具有一點的安全風險，因此使用前要充分考慮必要性，同時嚴格參照其適應癥和禁忌癥，且選擇在超聲監視下進行，以避免手術風險。

3.3 超聲監視的必要性

宮腔鏡檢查可直視宮內情況,但不能發現嵌入宮壁或埋于子宮內膜下的IUD，超聲監護可為IUD定位。應用超聲檢查對宮腔鏡手術進行監測，對復雜手術有導向作用，可了解切割深度，防止子宮穿孔。子宮穿孔是宮腔鏡手術最常見的并發癥，據文獻報道其發生率為0.45%～4.0%不等［8］。超聲檢查能清楚地顯示IUD的形態、位置以及與子宮的關系，可以確定IUD位置是否正常，有無IUD斷裂、殘留，能提示IUD有無嵌頓及嵌頓的程度，為取器成功提供有力保障［9］。

綜上，宮腔鏡聯合B超既可以準確判斷IUD的位置，又可以明確IUD在子宮腔內的形態，是宮內節育器取出困難患者理想的治療方法。

［1］鄒 燕,雷貞武.宮內節育器的流行病學研究近況［J］.實用婦產科雜志,2003,19(6):32-323.

［2］康曉麗.宮腔鏡下36例困難節育器取出臨床療效評價［J］.中國冶金工業醫學雜志,2012(29).

［3］陳 梁.圍絕經期婦女IUD嵌頓宮腔鏡下取器46例臨床分析［J］.實用婦產科雜志,1999,15(4):198-9.

［4］成九梅.宮腔鏡處理難取宮內節育器55例分析［J］.首都醫科大學學報,2004(12).

［5］厲 萍，夏 雪.常規取環失敗后經宮腔鏡下取節育器臨床分析［J］.中國社區醫師,2012(8).

［6］ DUAN H.Hysteroscopy application,changes and development trend［J］.Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics,2003,19(11):650-653.

［7］夏恩蘭，李自新.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社,2001.175.

［8］Castaing N,Dam iE,Chuong T.et al.Mechanical and metabolic complication of hysteroscopicsurgery:report of a retrospective study of 352 procedures［J］.Contracept Fertil Sex,1999,27(3):210-5.

［9］馮纘沖,邵敬於.實用宮腔鏡學［M］.上海:上海醫科大學出版社,1999:117-124.