38例亞急性甲狀腺炎結節外科診治和病理分析

符青云，歐陽小明，黃世章江門市五邑中醫院病理科，廣東 江門 5030；廣州醫科大學附屬第二醫院病理科，廣東 廣州 5060

亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎），病因不明。多見于30～60歲的女性。確診后主要由內科治療。因此，亞甲炎在外科較少見。但是，在其發展過程中，其臨床癥狀復雜多變，患者常出現甲狀腺腫塊/結節而到外科就診，常被診斷為甲狀腺腫物、甲癌、結甲腫和甲瘤等，而住院行手術治療。因此，誤診誤治時有發生，對病人造成不必要的傷害。為此，筆者收集自家醫院外科行手術切除、經病理確診的38例亞甲炎腫塊/結節臨床病理資料，進行分析、總結，以提高外科醫生的診治水平。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集廣州醫科大學附屬第二醫院病理科和江門五邑中醫院病理科2001年1月1日～2014年3月31日期間，行外科手術切除、并經病理確診的亞甲炎38例病案資料。

1.2 方法

對38例亞甲炎腫塊/結節臨床和病理檔案資料進行復習，重新閱讀病理切片、確診，并結合文獻進行總結、分析。病理標本經10%中性福爾馬林液固定，每例標本選取病變組織及其周圍組織，取材2～4塊不等，石蠟包埋、切片，HE染色，并對2例疑癌者加免疫組化CK19、TPO、MC等標記（抗體為邁新公司產品，方法按說明書操作）。光鏡觀察。

另隨機選取同期單側單結節非亞甲炎病變手術切除標本60例資料，復習標本大小，并與亞甲炎結節切除標本進行比較。

2 結果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 38例亞甲炎中，男3例，女35例，男女比例為1:11.7。發病年齡27.6～64.2歲，平均45.2歲。其中：30～60歲28例（占73.68%）。發現至就診時間：4 d～2年8個月，<3個月22例，>3個月16例。亞甲炎單側腺葉26例，雙側腺葉2例；亞甲炎合并結甲腫單、雙側腺葉各4例；亞甲炎合并結甲腫+微小乳頭狀癌2例（同側和對側腺葉各1例）。

2.1.2 癥狀體征（1）單側甲狀腺腫物26例（右17例、左9例），雙側甲狀腺腫物2例。除主訴頸前腫物外，均無（或未記錄）臨床癥狀體征；查體：腫物呈單個結節，質地堅硬、韌實，無壓痛，限于一側，雙側者每側也僅觸到一個結節；（2）單側/雙側亞甲炎+結甲腫各4例：均表現曾有頸前疼痛或壓痛、咽喉疼痛、有甲亢癥狀，以及發熱、嗆咳等。查體：為多結節，大小不等，軟硬不一，2例結節有囊性感。臨床術前診斷：疑癌2例，結甲腫12例，甲瘤6例，腫狀腺腫物18例。

2.2 輔助檢查

（1）甲狀腺功能檢查16例：8例無異常，5例T3、T4增高，3例T3、T4及TSH輕度減低；（2）B超檢查21例：顯示實性團塊/低回聲12例，擬甲瘤3例、結甲腫6例；（3）彩色多普勒檢查16例：顯示團塊/多結節8例，甲瘤5例（2例伴有鈣化），甲狀腺腫物3例伴有淋巴結多個；（4）ECT檢查29例：甲狀腺（單腺葉或雙腺葉）顯示：涼—冷結節20例，熱結節1例，提示攝131I或攝锝降低5例、未顯影2例、未見異常1例；（5）CT檢查2例：均顯示甲狀腺結節。

2.3 治療和預后

38例患者術中均先切取病變結節帶少許甲狀腺組織做冰凍快速切片。對28例單側腺葉和2例雙側腺葉結節，術中冰凍診斷為亞甲炎者，不再擴大手術范圍停止手術；而8例亞甲炎合并結甲腫和2例亞甲炎+結甲腫+甲狀腺微小乳頭狀癌者，冰凍切片診斷后均行甲狀腺大部分或次全切除術。其中包括1例直腸癌根治術后2年余發現結甲腫，再次行手術切除，病理診斷雙側結甲腫、一側合并亞甲炎。另有1例因右側甲狀腺癌術后1周，發現左側甲狀腺腫塊，再次手術切除，證實為亞甲炎。術后33例隨訪1年3個月～9年5個月，其中28例單側和雙側純亞甲炎者，健康正常生活、工作，5例雙側亞甲炎合并結甲腫者，出現不同程度甲功低下需長期服藥維持，情況穩定。至今已1年1個月～3年3個月不等。5例失訪。

2.4 病理檢查

2.4.1 大體觀察 （1）亞甲炎切除標本：單側26例和雙側2例，標本為冰凍送檢標本，大小2.1 cm×1.3 cm×0.8 cm～3.0 cm×2.8 cm×1.6 cm，每例切面見一個質地質硬實，切面灰白結節，大小1.2 cm×0.8 cm×0.6 cm～2.5 cm×1.6 cm×1.3 cm，其周圍附帶甲狀腺組織很少。其中有13例結節>3 cm，質韌呈橡皮樣（其余組織經10%中性福爾馬林液固定后再取材）；60例非亞甲炎結節手術標本，平均大小4.6 cm×3.3 cm×2.8 cm；（2）亞甲炎合并結甲腫標本（10例）：甲狀腺呈彌漫性中等度腫大或結節狀，邊緣不規則，部分與周圍組織有粘連，切面呈多個大小不等的結節，部分邊界不清，大小0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm～3.8 cm×2.0 cm×1.2 cm。

2.4.2 光鏡觀察 典型亞甲炎病理形態改變：由早期病變表現為炎癥活躍，部分濾泡破壞代之以白細胞，并可形成微小膿腫，僅有少許多核巨細胞。繼而，正常甲狀腺濾泡結構破壞，大量炎細胞（主要為淋巴細胞伴中性粒細胞及漿細胞）浸潤，組織細胞和較多含膠質的多核巨細胞反應，構成典型肉芽腫，但無干酪樣壞死，見于10例亞甲炎合并結甲腫者，除了具有結甲腫形態改變外，并可見上述形態的散在性病灶。其中發現2例甲狀腺微小乳頭狀癌，均經免疫組化標記CK19（+）、MC（+）、TPO（-）證實。

晚期則表現濾泡萎縮，膠質減少，纖維組織明顯增生，有少量含膠質的多核巨細胞和組織細胞構成肉芽腫，但無干酪樣壞死。本組有28例純亞甲炎腫塊/結節都具有這些形態特征。

病理診斷：（1）純亞甲炎28例，其中：單側26例（左9例、右17例），雙側2例；（2）亞甲炎+結甲腫8例（單側和雙側各4例）；（3）甲狀腺微小乳頭狀癌+亞甲炎+結甲腫2例（同側和對側各1例）。

3 討論

3.1 亞甲炎結節外科誤診誤治情況

亞甲炎在其發展過程中甲狀腺常出現腫塊/結節而到外科診治。因為一些外科大夫對亞甲炎結節不太熟悉，加上近20年來甲狀腺癌發生率明顯上升，因此，常誤診為甲狀腺腫瘤而收入院外科行手術治療，造成誤診誤治。文獻報道亞甲炎的誤診率為12%～56.2%［1］。李偉［2］報道2年6個月見12例，孫永紅［3］10年間見到20例，巴颕［1］9年間見35例，劉連仲［4］39例。蓋寶東［5］38年間見129例，還有不少數例或個案報道。上述報道的病例及本組38例，基本上都被誤診為結甲腫，甲瘤和甲癌，而行手術治療。這說明，亞甲炎結節誤診誤治情況并不少見，對病人健康造成嚴重傷害。所以，臨床上，對甲狀腺結節術前應進行仔細而認真的診斷和鑒別診斷。

3.2 亞甲炎結節的臨床診斷與鑒別診斷

亞甲炎結節的臨床診斷是困難的。依靠觸診，血清生化檢查，影像學檢查，細針穿刺組織活檢等結果。例如：當甲狀腺局部摸到結節，界限不清，有或無壓痛等；血沉加速、T3、T4升高，或有“分離現象”等；B超、彩超顯示病灶局限性單發或多發實性結節，低回聲增強；核素掃描（ECT）甲狀腺攝131I或攝锝率受抑制或不顯影，出現涼—冷結節。上述檢查，雖然可以考慮亞甲炎結節可能，但不能明確其性質。因為甲狀腺其它病變，如結甲腫、甲瘤和甲癌等，也有類似的表現。所以，只能說發現了“甲狀腺結節”。細針穿刺活檢，因取材所限應用者不多等。而要最后明確為亞甲炎結節，必須進行鑒別診斷。（1）結甲腫：病程較長，以多發結節為多，少數為單發，結節大小不等，以實性多見，表面光滑，若突發出血或壞死，可形成囊腫，結節最終可形成纖維化、鈣化，少數可癌變。B超可見囊內鈣化；（2）甲瘤：多為單發，有包膜，表面光滑，無壓痛，生長緩慢，為局限性、伴有瘤內出血而突然增大，出現局部疼痛和壓痛。B超可見完整包膜；（3）甲癌：質硬，表面不光滑，活動度差，為無痛性腫塊，生長迅速。核素掃描呈冷結節，B超、CT示病變邊界不清。

由于甲狀腺局部硬結節是亞甲炎與甲癌的共有表現，ECT均為冷結節；亞甲炎結節多為單結節與甲瘤也難鑒別；結甲腫部分可與亞甲炎及微小癌并存。因此，造成診斷與鑒別診斷的困難。因此，術中冰凍切片快速診斷是非常重要的手段。

3.3 亞甲炎結節手術治療的指征

一般認為亞甲炎主要由內科治療。只有少數情況下可考慮手術治療。但從本組資料和文獻報道［1-5］可見，亞甲炎結節行手術切除病變甲狀腺組織者不少。雖說是誤診誤治，但也提出了一些傎得探討的問題，如近10多年來，甲狀腺腫瘤（癌）發病率明顯上升。有作者認為對良性甲狀腺腫塊可行腺葉次全切除，對小的單個腫塊可行單純腫塊摘除即可［6］。如本組28例亞甲炎結節均發生在單側葉，且為單結節。手術也只是切除結節或帶少許甲狀腺組織，而對側甲狀腺是好的，對甲功影響不大。因此，筆者認為主要考慮手術治療對患者有無造成傷害而決定。關于亞甲炎結節手術治療的指征，根據本組資料和參考文獻［1-5,9-13］筆者歸納如下：（1）不明性質的甲狀腺腫塊/結節。本組有18例臨床考慮為甲狀腺腫塊，性質不明；（2）亞甲炎結節合并甲狀腺其它病變：如結甲腫、甲瘤和甲癌等本組有10例；（3）亞甲炎結節長治不消，或反而增大者，李偉等報道12例；（4）某些特殊病例，病人要求手術者。本組有2例。其中1例為直腸癌根治術后2年余發現結甲腫，而行手術切除，病理診斷雙側結甲腫、一側合并亞甲炎。另有1例因右側甲狀腺癌術后1周，發現左側甲狀腺腫塊，再次手術切除，證實為亞甲炎。這兩例患者是否存在“恐癌”心理，值得關注。

3.4 術中冰凍切片對亞甲炎結節診治的意義

上文提及，甲狀腺結節診斷困難，尤其要明確其性質更難。雖然患者符合上述手術指征，但術者也必須術中行冰凍切片，明確診斷后確定方案，以避免或減少術中過治療。韓丹[6]認為，凡是甲狀腺腫塊，不論其大小，術中均應行冰凍切片，其它文獻作者［5,7-8］，和筆者也持相同觀點。本組38例，術中均行了冰凍切片，與石蠟切片診斷的符合率達到100%。同時還發現合并甲狀腺微小乳頭狀癌2例。有作者認為術中冰凍切片也有其局限性［8］。我們認為，只要在工作中不斷總結積累經驗，同時制作優質的冰凍切片，診斷準確率是會不斷提高的。尤其在甲癌發病率不斷升高的情況下，作好術中冰凍切片尤為重要。它不但可以明確診斷，而且對亞甲炎結節手術范圍起到撐控作用。如本組資料所示，術中行結節切除送冰凍切片確診為亞甲炎后，對單側腺葉單結節者，即停止手術，不再擴大切除范圍；而合并結甲腫或/和微小癌者，則行甲狀腺腺葉大部切除或次全切除術。筆者仔細檢查了原標本描述記錄，并與同期因甲狀腺其它病變手術切除標本的大小比較，亞甲炎單側腺葉單結節標本要小得多。從這個意義上說，只算是一次活檢而已。

3.5 亞甲炎結節的病理特點和鑒別診斷

亞甲炎結節的病理特點是：單側腺葉單結節者多見，結節大小不等，質硬，堅韌，切面灰紅灰白；組織學特點是正常甲狀腺濾泡結構破壞，大量炎細胞（主要為淋巴細胞伴中性粒細胞及漿細胞）浸潤，組織細胞和較多含膠質的多核巨細胞反應，構成典型肉芽腫，但無干酪樣壞死。晚期甲狀腺濾泡萎縮或消失，纖維組織增生、組織細胞和巨細胞極少。由于亞甲炎臨床變化復雜，不同階段可見不同的病理形態學改變，診斷時需與下列疾病鑒別：（1）亞甲炎與侵襲性纖維性甲狀腺炎鑒別：是后者無異物巨細胞和肉芽腫反應、無類膠質吞噬現象，無痛性頸部腫塊可資鑒別；（2）與甲狀腺結核的鑒別，是亞甲炎無干酪樣壞死，也無結核干菌，而結核有干酪樣壞死，抗酸染色可找到抗酸菌，以及TB-DNA檢測陽性可資鑒別。

3.6 亞甲炎結節的治療和預后

張德恒［9］報道12例亞甲炎形成局灶性結節，病程超過3個月，各項指標趨向正常者，行手術切除局部病變，術后隨訪3年，證實炎癥易控制，效果較好。劉連仲［4］報道通過手術組39例與內科治療組48例效果觀察，結果兩組治療有效率分別為89.7%和93.75%，差異無統計學意義，其研究發現，在亞甲炎治療中，外科也扮演著很重要的角色［10-11］。本組38例術后除5例失訪外，其余33例隨訪1年3個月～9年5個月，其中28例單側和雙側純亞甲炎者，恢復正常。5例雙側亞甲炎合并結甲腫者，出現不同程度的甲功低下，需長期服藥維持。

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