基層醫(yī)院不合理用藥及干預(yù)

陳廣樹

(江蘇省漣水縣五港中心衛(wèi)生院223400)

藥品是一類特殊商品，在防病治病中起到重要作用。臨床上藥品的不合理使用，導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升。近年來(lái)，由于衛(wèi)生計(jì)生委加大對(duì)藥品不合理運(yùn)用的宣傳與治理力度，從而使城區(qū)大醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)象得到改善，而基層醫(yī)療單位由于人員素質(zhì)、追求經(jīng)濟(jì)效益等多方面原因，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象仍很嚴(yán)重。因此就基層醫(yī)院臨床中不合理用藥的現(xiàn)象及對(duì)策作一分析，尋求改善和干預(yù)，以減少臨床不合理用藥。

1 濫用抗生素

抗生素作為基層醫(yī)院的‘主打品牌’，臨床不合理運(yùn)用現(xiàn)象更為普遍，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有19．2萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中抗生素造成的占三分之二以上。有資料表明，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過高，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用的急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療上帶來(lái)了嚴(yán)重的后果。表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面(1)試驗(yàn)性治療和無(wú)規(guī)律性用藥選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對(duì)病因不明、不能確診的病人，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而非細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，試驗(yàn)性或預(yù)防性使用抗生素。(2)不熟悉抗生素藥理特點(diǎn)表現(xiàn)在:能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長(zhǎng)效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。(3)不合理聯(lián)合用藥或配伍，抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。如青霉素與四環(huán)素合用;青霉素與磺胺類聯(lián)用;同類抗生素同時(shí)使用，如左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素;甚至出現(xiàn)抗生素三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。由于基層醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識(shí);正確的藥品信息獲取困難;醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識(shí)等，也是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的重要原因。

2 中西藥的不合理配伍

(1)含有與降糖藥類不能伍用的中藥。甘草、鹿茸、麥冬、黃芩、川貝母等含有糖皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，其對(duì)糖代謝的作用與胰島素相反，能促進(jìn)糖元異生，升高血糖，故上述中西藥伍用可使降糖作用減弱。(2)中藥麻黃素及其中藥制劑止咳定喘丸、通宣理肺丸等不能與降壓藥優(yōu)降寧、胍乙啶合用，否則能引起高血壓危象，發(fā)汗解表藥及其制劑合用，可致發(fā)汗太過，甚至虛脫。氨茶堿對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用，麻黃的有效成分麻黃堿可增加氨茶堿的毒性，即小劑量麻黃堿可使氨茶堿毒性增加;另外，麻黃堿系擬腎上腺素藥，能通過競(jìng)爭(zhēng)抑制作用而減弱利血平、胍乙腚的降壓作用。(3)含有消化酶、酵母菌的中藥神曲，麥芽等，若與抗生素同用，抗生素可抑制微生物或破壞酶而影響中西藥的療效。(4)含有金屬離子如鈣、鐵、鎂、鋁等的中藥，如牛黃上清丸、防風(fēng)丸、明目上清丸等不宜與四環(huán)素類抗生素、異煙肼同用。因上述離子能與四環(huán)素類抗生素、異煙肼形成絡(luò)合物，致使腸道吸收減少，抗菌作用減弱，同時(shí)亦影響金屬離子的吸收。(5)含有機(jī)酸的中藥、中成藥，不宜與磺胺類藥或一些堿性較強(qiáng)的藥物如氨茶堿、胃舒平、乳酸鈉、碳酸氫鈉等合用。若在服用磺胺類藥物的同時(shí)又服用富含大劑量有機(jī)酸的中藥或其制劑時(shí)，都能對(duì)抗碳酸氫鈉的堿化作用，又可增加磺胺藥的不良反應(yīng)，輕則可引起結(jié)晶尿，重則導(dǎo)致血尿。(6)含有牛黃的中成藥不宜與水合氯醛、嗎啡、苯巴比妥同用。實(shí)驗(yàn)研究證明，牛黃能增強(qiáng)水合氯醛、嗎啡等的中樞抑制作用，故不宜合用。另牛黃與苯巴比妥同用，可增加苯巴比妥的毒性，故亦不宜合用。(7)丹參不宜與抗酸藥如氫氧化鋁、胃舒平等同服。丹參含丹參酮，與鋁鎂等金屬離子在胃腸道中結(jié)合，產(chǎn)生不易被吸收的金屬絡(luò)合物，被排泄而降低療效。含有機(jī)酸成分的中藥和中成藥不宜與堿性西藥同服，以免在胃中起酸堿中和反應(yīng)，從而降低療效。

3 不合理的藥物配伍

(1)氯丙嗪不宜與氫氯噻嗪，呋喃苯胺酸的利尿酸等合用，這些利尿藥均具有降壓作用，明顯增強(qiáng)氯丙嚎的降壓反應(yīng)，引起嚴(yán)重的低血壓。普萘洛爾不宜與氯丙嗪或哌唑嗪合用。普萘洛爾可阻滯β腎上腺素受體，氯丙嗪與哌唑嗪則阻滯a腎上腺紊受體，兩藥合用降壓效果明顯增強(qiáng)。(2)強(qiáng)心甙不宜與排鉀利尿藥或糖皮質(zhì)激素合用，后兩者均可促進(jìn)鉀排出，使血鉀降低，如失鉀不予糾正。由心臟對(duì)強(qiáng)心甙的作用更為敏感，易發(fā)生心律失常。強(qiáng)心甙不宜與利血平合用，因兩藥均可使心動(dòng)過緩，易誘發(fā)異律。強(qiáng)心甙不宜與鈣鹽合用，特別禁忌注射鈣鹽。因?yàn)檠}升高可使心臟對(duì)強(qiáng)心甙敏感性增強(qiáng)，易發(fā)生心律失常。奎尼丁不宜與氯丙嗪合用，氯丙嗪對(duì)心臟具有奎尼丁樣作用，兩藥合用可致室性心動(dòng)過速。奎尼丁不宜與氫氯噻嗪等堿化尿液的利尿藥合用，由于尿液堿化，可促進(jìn)奎尼丁由腎小管重吸收，提高血濃度，引起心臟毒性反應(yīng)。維拉帕米不宜與β腎上腺素受體阻滯藥合用，因用過β受體阻滯藥者，靜脈注射維拉帕米易引起心動(dòng)過緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、甚至心臟停搏。(3)消旋山崀宕堿片與甲氧氯普胺片同時(shí)口服，消旋山崀宕堿屬于胃動(dòng)力抑制藥，甲氧氯普胺屬于胃動(dòng)力促進(jìn)藥，二者聯(lián)用呈拮抗作用。

4 重復(fù)用藥不合理現(xiàn)象

(1)含有解痙藥物的如胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒有必要。(2)牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。(3)維C銀翹片與大多數(shù)感冒藥合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，都含有對(duì)乙酰氨基酚及馬來(lái)酸氯苯那敏成分，合用后劑量加大，容易引起困倦、惡心、嘔吐、出汗、腹瀉或肝臟損害等。

5 用藥時(shí)不考慮對(duì)兼癥的影響

如患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，自訴有胃病史，醫(yī)生用“消炎鎮(zhèn)痛藥”口服，導(dǎo)致胃病加重。如改用“雙氯芬酸鈉腸溶片”飯后服用或者飯前加用保護(hù)胃黏膜藥物同服，就可以減少對(duì)胃部的刺激。

綜上所述，不合理用藥的現(xiàn)象在基層醫(yī)院是普遍存在的，及時(shí)通過制定、執(zhí)行藥事法律法規(guī)，推行合理用藥指南或規(guī)定，實(shí)施干預(yù)計(jì)劃和措施，批判、抵制和干涉不合理用藥心里和行為，建立合理用藥的秩序和規(guī)范，達(dá)到藥物治療的目的［1］。對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該做好以下的工作。

(1)建立和完善臨床用藥監(jiān)控體系加大臨床不合理用藥的控制和管理力度，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的監(jiān)控。藥劑師與臨床科室加強(qiáng)溝通，藥師需要不斷更新知識(shí)，將藥學(xué)信息收集、整理，通過藥訊、不良反應(yīng)簡(jiǎn)報(bào)等提供臨床人員參考，為提高醫(yī)療水平和促進(jìn)合理用藥提供有力的保證。開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。(2)建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)再教育的力度，使醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人，全心全意為病人的服務(wù)理念。使患者以最低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最佳藥療效果，確保合理用藥，安全用藥、放心用藥，提高藥物治療質(zhì)量。從而在病人治病的過程中，科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。(3)建立由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的處方點(diǎn)評(píng)制度并有效開展工作，定期查閱門診和住院病人用藥情況分析，檢查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測(cè)管理等工作。對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行討論分析公示。

不合理用藥的情況是由多種原因造成的，對(duì)不合理用藥的現(xiàn)象如不干預(yù)，任其發(fā)展，危害是嚴(yán)重的，關(guān)注合理用藥，促進(jìn)合理用藥是廣大醫(yī)藥學(xué)工作者的義務(wù)和責(zé)任。藥學(xué)人員應(yīng)積極主動(dòng)地投身于臨床用藥過程，杜絕和減少藥源性疾病，提高醫(yī)療質(zhì)量。

［1］吳方建．合理用藥現(xiàn)象與干預(yù)．中國(guó)藥師，2009．3 314～316．