腹壁切口疝無張力修補15例分析

聶雁兵

(江蘇省灌南縣堆夠港鎮第二衛生院普外科222523)

腹壁切口疝是腹部外科手術后的常見并發癥之一，源于縫合的腹壁肌肉筋膜組織的愈合不良或松弛。其發病率為2% ～11%［1］。腹壁切口疝不能自愈，且隨著病程和年齡的增加有增大趨勢，如無手術禁忌癥均應手術治療。我院自2009年1月至2014年12月間使用補片修補腹壁切口疝15例，現分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組15例腹壁切口疝中，男性6例，女性9例。年齡40～78歲，平均56．7歲。其中55歲以上13例，占86．7%。體重指數(BMI)28．1±1．6。合并有慢性咳嗽和慢阻肺(COPD)4例;合并有前列腺增生癥2例;合并有糖尿病4例。疝環最大徑2．0～13．0cm，平均(7．2±3．8)cm;其中小切口疝(＜3cm)2例，中切口疝(3～5cm)4例，大切口疝(＞5cm)9例［2］。

1．2 治療方法本組15例均采用國產復合聚丙烯補片，選擇全麻，確保術中肌肉組織松弛。對于2例小切口疝使用單純縫合修補法，要點是盡量剔除疝環周圍的疤痕組織，恢復原有的解剖層次，然后用單股不吸收線或可吸收的合成縫線逐層縫合腹壁組織。對于其余13例切口疝均采用了加用補片的開放性手術修補法。11例采用腹壁肌肉后(腹膜前間隙)放置法:以原手術切口并切除手術疤痕后進腹，游離皮下組織和筋膜至疝囊;松解游離疝囊周邊粘連，逐步解剖出疝環;沿疝環周邊仔細分離腹膜前間隙，分離面要達到或超過疝環5cm，注意保護疝囊的和腹橫筋膜的完整性，確切止血，勿損傷內臟;裁剪補片，將補片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，以不可吸收合成縫線間斷縫合補片的外緣固定于前面的筋膜肌層上，以同樣方法再縫一圈把補片固定于疝環上。2例采用腹壁肌肉前放置法:在疝最高處，切皮找到疝囊及疝環，仔細解剖出疝環，充分游離皮下組織達疝環邊緣，再向其外側游離5cm以上;打開疝囊，回納疝內容物后縫合疝囊;在腹壁肌的腱膜層外置入補片，以不可吸收合成縫線間斷縫合補片邊緣，使補片平整的帖在腹壁肌的腱膜上，再將疝環邊緣的堅強組織與補片間斷縫合一圈;于皮下組織與補片之間放置引流裝置。

1．3 術后處理(1)嚴密監測生命體征的變化情況，特別是血氧飽和度的監測，發現異常及時處理。(2)術后鎮痛、應用抗生素，持續時間根據病人的情況而定;對腹脹明顯的病人予持續胃腸減壓，并加強營養支持。(3)麻醉清醒后腹帶加壓包扎3個月以上或更長時間;禁止劇烈活動或重體力勞動［3］。

2 結果

本組15例病人術后恢復順利，無嚴重并發癥。切口感染或脂肪液化1例，通過敞開切口引流、換藥痊愈，無需手術取出補片。血清腫1例，經穿刺抽吸，同時進行腹帶加壓包扎等處理后痊愈。截至2014年12月，93．3%(14/15)的病人獲得隨訪，隨訪時間3個月～3年，未發現慢性疼痛及復發病例。

3 討論

腹壁切口疝不能自愈，因此，除有禁忌癥外，對腹壁切口疝病人均需采取積極手術治療。本文回顧性分析15例腹壁切口疝的病例資料發現，術后無嚴重并發癥的發生，說明腹壁切口疝補片修補及單純縫合修補(小切口疝)相對于基層醫院來說是安全可行的。具體措施總結如下(1)手術時機的選擇，對無感染的切口疝病人，建議在切口愈合后，經過一段時間的臨床觀察(3個月以上)再行修補手術;對有切口感染的病人，則宜在感染徹底治愈、切口愈合后，經過一段時間的臨床觀察(6個月以上)再行修補手術［3～4］。急診手術時，考慮術后感染的風險，應謹慎使用補片。(2)充分的術前準備，包括①積極處理腹壁切口疝病人伴有的全身性疾病，特別是心肺疾病的處理;②加強營養支持，改善病人一般情況，提高愈合能力;③適應性鍛煉;④預防性應用抗生素，可明顯降低手術切口疝感染發生率，特別是高齡、糖尿病、免疫功能低下及巨大切口疝病人。(3)術中操作注意事項，包括①電刀功率避免過大，減輕切口組織液化。②手術過程動作要輕柔，認真辨認和保護腹壁神經，避免不恰當的分離和縫合，以防神經損傷和術后神經痛，降低復發率。③為減少血清腫的發生，應盡可能多地切除疝囊或電灼疝囊壁使其與周圍組織粘連;可在疝缺損的中央行補片的經皮全層縫合以縮小死腔;補片上放置負吸引流。④補片最好覆蓋超過疝缺損邊緣5cm，以防止由于補片皺縮導致疝復發［5］。⑤補片的縫合固定盡量使用單股不吸收或可吸收的合成縫線，不建議使用編織絲線，其原因是一旦細菌隱匿于編織線內，人體的巨噬細胞很難將細菌去除［5］。⑥必要時切口采用減張縫合［6］。

現代疝外科強調“個性化”治療，手術治療應考慮病人全身狀況、腹壁缺損情況、手術的風險、醫院的條件以及經濟負擔能力等。因此，腹壁切口疝的手術治療不僅需要熟練的手術技巧和豐富的臨床經驗，還需要在圍手術期的對病人情況進行全面評估，這樣才能達到最佳的治療效果。

［1］李基業，馬頌章．腹部手術切口疝手術治療方案［J］．中華普通外科雜志，2004，19:125．

［2］唐健雄．腹外疝手術治療規范化實施與質量控制標準［J］．中國實用外科雜志，2014，34:55 ～58．

［3］Dan H，Shell IV，Jorge D，et al．Open repair of ventral incisional hernias［J］．Surg Clin N Am，2008，88:61 ～51 83．

［4］Shankaran V，DanielJ，Weber BS，et ai．A review of available peosthetics for ventral hernia repair［J］．Ann Sueg，2011，253:16 ～26．

［5］楊福全．腹壁切口疝手術幾個要點問題［J］．中國實用外科雜志，2014，34:403 ～404．

［6］何金英．腹壁切口疝無張力修補12例［J］．腹部外科，2010，23:316 ～317．