新農合基金監管中存在的問題及應對措施

陳偉中

（巍山縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室 云南·巍山 672400）

為了彰顯我國衛生保障的公益性，解決農民看病難，看病貴問題，我國推行了新農合醫療制度。在政策執行過程中，基金的管理效果是決定制度實行是否能夠取得成功的關鍵。2015年全縣10個鄉鎮參合農民共285545人，參合率為98.68%，較2014年的98.64%提高0.04個百分點，達到歷年最高，參合人數的增多，增加了基金的數量，這也對基金監管提出了更高的要求。

一、巍山縣資金籌集情況及支出情況

（一）巍山縣資金（2015年新農合基金）的籌集

2015年全縣按人均470元的標準進行籌資，籌集新型農村合作醫療基金13420.62萬元，其中：中央財政補助資金7652.61萬元，省級財政補助資金3198.1萬元，參合農民個人繳納2569.91萬元。2015年1-6月新農合基金收入13010.87萬元，其中農戶自籌2569.91萬元，中央和省財政補助資金10394萬元，利息收入46.96萬元，到位資金占應籌資總額13420.61萬元的96.60%。2015年度，國家應補助資金10850.71萬元，現到位10394.00萬元，國家補助資金到位率為95.79%。

（二）巍山縣資金（2015年新農合基金）的支出情況

（2015上半年）全縣新農合基金共支出6433.07萬元，其中上繳大病保險基金705.96萬元，當年資金使用率為47.93%。截止6月30日，2015年全縣已有579299人次享受到新農合的補償政策，共兌現補償資金5727.12萬元，從巍山縣資金（新農合基金）的籌集和支出可以看出資金數目的巨大，因此加強基金監管是必要的。

二、新農合基金監管存在的主要問題

(一)安全風險大

雖然采取門診總額預付、單病種限價、次均住院費用5%控制線等一系列費用控制措施，并加大了基金監管力度，但基金使用風險依然存在。從基金支出情況分析看，一、二季度（上半年）全縣新農合基金使用平均每月達960萬元，新農合基金使用仍然存在崩盤風險，需要引起高度重視,因此需要依據實際情況加強突擊檢查和日常監管工作。

（二）監管不到位

監管不到位主要體現在以下幾個方面：（1）基層定點醫療機構，特別是村衛生室仍然存在分解處方，超目錄用藥情況。部分鄉鎮衛生院通過掛床住院，門診轉住院，過度檢查，過度治療導致門診及住院費用上漲過快。（2）部分民營醫療機構趨利思想嚴重，超規定診療、超規定收費的問題仍然突出。（3）個別村衛生室套騙新農合基金行為更加隱蔽，給監管工作帶來不小難度，要引起高度重視，并加以嚴格監管。

（三）鄉鎮衛生院服務功能弱化

新農合資金、住院病人流向縣外比例過高，32.12%的縣外住院病人占了近48.3%新農合住院基金。近年來，隨著基本藥物制度的全面實施和績效工資改革的不斷推進，困擾鄉鎮衛生院持續健康發展的一些體制性的問題逐步暴露，鄉鎮衛生院從事醫療工作的積極性下降，住院病人量下降明顯，變相加重了群眾看病難、看病貴。個別鄉鎮衛生院全年無一個住院病人，醫院變成了名符其實的“門診部”。如果不強加重視程度，鄉鎮衛生院的服務功能將會進一步弱化，群眾對縣內醫療機構的信任度大打折扣，推進醫藥衛生體制改革，實現群眾就近就便就醫將會更加任重而道遠。

（四）信息裝備技術落后

雖然信息技術近幾年得到了快速發展，但是我國的新農合信息技術卻十分落后，這對基金的安全運作造成了不良影響。因為，政府對新農合的投入有限，缺少資金投資信息系統領域，這也造成了信息系統領域的嚴重滯后。信息系統領域的落后造成最直接的后果就是各地新農財務金監管信息“相互獨立”，各地的監管工作如同“孤島”，缺少一個共用平臺，（如：村衛生所的門診補償信息至今未上新農合信息系統，全縣的新農合補償至今未實現醫保一卡通），無法實現信息的相互連同，這不僅增加了農民跨地區就醫的難度，而且也會對監管機構的工作造成不良影響。少數的定點醫院在辦理新農合補償過程中不按規定進行即時結報，增加了農民看病就醫所需要墊付的資金，當有問題出現時，各個部門相互推托責任。

三、解決新農合基金監管問題的措施

（一）建立可靠的籌資機制

全面落實新農合醫療補助、繳費政策，積極探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機制，逐步提高新農合保障水平。規范和完善新農合《實施方案》，提高新農合參合率和參合農民受益水平。提高參合農民實際住院補償比，擴大參合農民總體受益面。制定科學合理的補償方案，形成科學規范長期穩定的補償機制。

（二）加強基金監管力度

在基金監管過程中，嚴格執行國家財務會計制度、國庫支付制度和《新型農村合作醫療基金財務制度》和《新型農村合作醫療基金會計制度》，不斷完善基金監管措施，保障基金安全運行。將基金的收支補償情況定期在縣鄉村公示，主動接受社會和群眾監督。完善群眾舉報、投訴、咨詢等業務辦理制度，確保新農合基金全部用在農民身上。

（三）加強定點醫療結（機）構的監督與服務能力的建設

1.加強定點醫療機構監督管理

建立和完善新農合定點醫療機構的準入和退出機制，實行動態管理。簽訂服務協議，明確新農合經辦機構和定點醫療機構的職責與權利。嚴格控制自費藥品和大型設備檢查，對定點醫療機構的檢查、用藥等行為進行嚴格監管，規范醫療服務行為，提高醫護質量。積極探索各種負（付）費制度，完善補償報銷公示制度，建立長期有效的監管機制。

2.加強定點醫療機構服務能力建設

定期不定期對定點醫療結構進行督查和業務指導，加大辦對新農合定點醫療機構的監管力度，規范定點醫療機構醫療服務行為，不斷提高定點醫療機構醫護人員的業務素質和服務水平以及各鄉鎮農合辦的業務管理能力，更好地為農民群眾提供優質服務，有力地保障我縣新農合的順利開展。

（四）加強對信息化技術的應用

加大對新農合信息系統建設的硬件投入，在基金監管過程中，為了使網絡環境的發展能夠與監管技術的進步相適應，政府應當投入一定財力建設網絡信息化平臺，通過網絡平臺，實現對定點醫院中病人的動態監控，實現對新農合運營風險的合理監控。新農合經辦機構在實際工作中，可以通過網絡平臺實現對住院患者信息的監管，逐步實現醫保一卡通，從而提升監管效率。

四、結語

近幾年，我國新農合作制度取得了一定的發展，但要想本質上使“看病貴，看病難”問題得到解決，還需要工作人員的不斷努力。新農合基金在運行過程中必然會存在一定的風險，這將會對制度的實施效果造成一定程度的影響，因此需要對法律制度進行不斷完善，相信通過全社會的共同的努力，一定會使新農合基金（制度）的作用得到發揮。

[1]楊志勇,汪早立.新型農村合作醫療基金管理中存在的主要問題與應對措施[J].中國衛生經濟,2012,（4）.

[2]段婷,高廣穎,韓優莉,李丹,陳世景.對北京市新農合定點三級醫院監管現狀的分析與思考[J].中國醫院管理,2014,（9）.

[3]張艾,蔣翠珍.新型農村合作醫療基金運行中存在的問題及對策[J].江西理工大學學報,2014,（6）.