探討早期液體復蘇對重癥急性胰腺炎預后的影響

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孫文斌

（江蘇省泰州市人民醫院 危重癥醫學科，江蘇 泰州 225300）

探討早期液體復蘇對重癥急性胰腺炎預后的影響

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孫文斌

（江蘇省泰州市人民醫院 危重癥醫學科，江蘇 泰州 225300）

目的將早期液體復蘇應用于重癥急性胰腺炎（SAP）的治療，探討其對重癥急性胰腺炎的預后及影響。方法選擇2011年3月-2014年3月于該院治療的78例SAP患者為研究對象，將患者分為觀察組和對照組，每組39例。對照組患者采用常規的綜合治療，而觀察組在綜合治療的基礎上給予早期體液復蘇。比較兩組患者治療后并發癥的發生率及死亡率。結果治療1周后，觀察組Ranson評分、APACHE II評分及CTSI評分分別為（3.2±1.2）分、（9.2±2.6）分及（4.3±1.5）分，顯著低于對照組（3.8±1.5）分、（10.4±2.1）分及（5.1± 1.7）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組死亡率為15.38%，顯著低于對照組的（35.90%），差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者中，治療3 d后死亡患者累計液體平衡仍持續增長，而好轉患者累計液體平衡增長趨勢減緩。結論早期液體復蘇可降低SAP患者的死亡率，能夠早期達到液體相對負平衡的患者預后較佳。

重癥急性胰腺炎；液體復蘇；死亡率

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情發展迅速，疾病早期由于大量細胞因子的釋放，炎癥反應及其導致的血流動力學紊亂［1］，表現為全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory re-sponse syndrome，SIRS），若未及時干預，短時間內即可誘發多器官功能障礙（multiple organ dysfunction Syndrome，MODS），其死亡率可高達20%～30%［2-3］。SAP患者由于腹痛劇烈無法進食及頻繁劇烈嘔吐造成患者體液量急劇下降，同時大量的炎癥介質造成毛細血管通透性增加、微循環擴張淤血，導致有效循環血容量銳減，造成患者發生休克甚至死亡［4］。早期采用非手術治療SAP的并發癥發生率及死亡率均低于手術組［5］。通過輸注血容量擴充劑和或血管活性藥物使患者血流動力學恢復正常是早期治療SAP的基本手段和重要措施［6］。本研究分析2011年3 月-2014年3月于江蘇省泰州市人民醫院治療的78例SAP患者的臨床資料，探討早期體液復蘇對SAP患者生存狀況的影響。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇2011年3月-2014年3月于本院治療的78例SAP患者為研究對象，其中男41例，女37例，年齡18～70歲，平均（54.3±12.6）歲。納入標準：符合中華醫學會外科分會胰腺外科學組指定的SAP診斷標準［7］：在急性胰腺炎的基礎上滿足蘭森（Ranson）評分≥3分、急性生理和慢性健康評估（APACHE）評分≥8分、Balthazar CT嚴重指數（CTSI）≥4分或出現≥1個臟器功能障礙4項中的1項或1項以上。排除既往有慢性心衰、安裝心臟起搏器、慢性腎功能衰竭的患者，排除自行出院終止治療或轉院失訪的患者。

1.2治療方案

將78例SAP患者隨機分為對照組及觀察組，各39例，對照組患者采用的常規補液，在禁食、胃腸減壓、抑酶、抑酸、抗炎、腸內腸外營養支持等綜合治療的基礎上給予常規補液，即根據患者的出入量計算相應的補液量，約2 000～3 000 ml/d。觀察組患者采用了早期液體復蘇治療，在綜合治療的基礎上，于發病后24 h內，在補充生理鹽水、乳酸格林液的基礎上，同時給予補充膠體液，主要包括羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐及血漿、清蛋白等。主管醫生根據患者血流動力學特點及體檢結果確定復蘇液體的選擇和速度。患者滿足以下4項指標中的2項或2項以上及認為液體復蘇達標：平均動脈壓達到65～85 mmHg、心率＜120次/min、尿量＞1 ml/h、血細胞比容≤35%。兩組患者在年齡、性別、病因、病情危重度評分及CTSI評分無明顯差異，具有可比性。

1.3觀察指標

記錄觀察組患者24 h內液體總出入量及液體平衡；治療1周后再次采用Ranson評分系統、APACHEⅡ評估及Balthazar CT嚴重指數（CTSI）評價患者的病情，記錄兩組患者住院治療期間并發癥發生率，主要包括：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）及多臟器功能障礙（MODS）等，統計兩組患者的病死率。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料用率%表示。兩組正態分布的計數資料比較用t檢驗，非正態分布計量資料以中位數（四分位數）［M（QL，QU）］表示，組間比較用兩樣本非參數檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者一般臨床資料比較見表1。

2.2兩組患者臨床評分比較

治療1周后，對兩組患者進行臨床評分，觀察組患者Ranson、APACHEⅡ及CTSI評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

2.3兩組患者并發癥及預后的比較

對照組患者的機械通氣率、血液凈化率、MODS發生率、AKI發生率、ARDS發生率及死亡率均高于觀察組，差異有統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2　治療1周后兩組患者臨床評分比較 （x±s）

表3　兩組患者并發癥及預后的比較　　例（%）

表4　不同預后早期體液復蘇患者各時間點累計液體平衡情況比較　［M（QL，QU）］

2.4早期液體復蘇患者液體平衡情況比較

根據患者疾病的轉歸情況，將早期體液復蘇的患者分為死亡組（6例）及好轉組（33例），死亡組在1、2、3及7 d累計液體平衡量均高于好轉組，差異有統計學意義（P＜0.01），好轉組患者3 d后液體正平衡幾乎無新增，有逐漸趨于負平衡的趨勢，而死亡組患者液體正平衡仍繼續增長，見表4。

3　討論

SAP患者發病早期以SIRS及血流動力學不穩定為主要表現，易誘發MODS，MODS是造成SAP的死亡重要危險因素［8］，約50%的死亡發生在此時，在該期過度的全身炎癥反應和毛細血管滲漏綜合征使積極而適當的液體治療成為早期SAP患者治療的核心［9］。關于對SAP患者液體復蘇的時機選擇、復蘇液體種類、液體量及速度等是近年臨床醫生主要關注的問題［10］。在早期體液復蘇時，既要避免復蘇不足導致循環障礙不能糾正，又要特別注意避免因液體量負荷過大誘發心肺功能不全。

本研究將早期體液復蘇應用于SAP患者中，結果發現治療1周后，對兩組患者進行臨床評分，觀察組患者Ranson、APACHEⅡ及CTSI評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而APACHEⅡ、Ranson及CTSI是評價重癥急性胰腺炎的嚴重程度的常用指標［11-12］。該結果提示早期液體復蘇療法對SAP患者轉歸有利。在對兩組患者并發癥及死亡率的分析中發現，對照組患者的機械通氣率、血液凈化率、MODS發生率、AKI發生率、ARDS發生率及死亡率均高于觀察組（P＞0.05）。其原因可能是常規補液雖然迅速補充足夠液體可有效降低臟器衰竭和休克的發生幾率，但迅速輸入大量晶體液，毛細血管出現滲漏現象，反而加重全身水腫，導致腹腔壓力增加，肺泡氣體交換功能受到抑制，反而會導致呼吸功能不全和組織缺氧進一步加劇。而早期體液復蘇組患者采用晶體與膠體混合液，可有效改善微循環障礙，減輕肺水腫。SAP有兩個死亡高峰期，第一個高峰為發病后第1周SIRS期，該期患者主要死于MODS，約占死亡率40%～60%；第二個死亡高峰為1周后主要死于各種并發癥。本研究結果提示，早期液體復蘇可有效降低SAP患者并發癥的發生，降低患者的死亡率。

為了進一步探討早期體液復蘇與SAP患者生存情況的關系，本研究根據患者疾病的轉歸情況，將早期體液復蘇組的39例患者分為死亡組（6例）及好轉組（33例），死亡組在1、2、3及7 d累計液體平衡量均高于好轉組，差異有統計學意義（P＜0.01），好轉組患者3 d后液體正平衡幾乎無新增，有逐漸趨于負平衡的趨勢，而死亡組患者液體正平衡仍繼續增加。該結果提示需要持續的液體正平衡維持循環者預后不佳，而最初3 d內的液體平衡情況可以作為預后指標。但由于本研究的樣本量較小，所得結果需進一步多中心大樣本的研究進行確認。

不論是既往的研究還是本研究中值得大家注意的是早期體液復蘇不能簡單地理解為開放性、大量、快速地輸液，早期體液復蘇是一種液體復蘇理念，貫穿SAP患者治療始終［13-14］。針對患者的整體病情，結合患者對液體治療的敏感性和耐受性，適時調整治療方案，避免補而不足和矯枉過正，使SAP患者平穩度過急性反應期，降低患者的死亡率。

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（張西倩 編輯）

Impact of early fluid resuscitation on prognosis of patients with severe acute pancreatitis

Zong-min LIANG，Zhi-yun ZHU，Hai-feng MEI，Wen-bin SUN
（Intensive Care Unit，Taizhou People's Hospital，Taizhou，Jiangsu 225300，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of early fluid resuscitation on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis（SAP）.【Methods】The 78 SAP patients who

treatment in our hospital from Mar.2011 to Mar.2014 were selected for the study.They were divided into observation group and control group with 39 cases in each group.The patients in the control group were treated with routine comprehensive treatment and those in the observation group were given early fluid resuscitation on the basis of comprehensive treatment.The incidence of complications and mortality were compared between both groups after treatment.【Results】After one-week treatment，Ranson score，APACHE II score and CTSI score of the observation group were（3.2±1.2），（9.2±2.6）and（4.3±1.5）points respectively，and were significantly lower than those of the control group［（3.8±1.5），（10.4±2.1）and（5.1±1.7）points；P＜0.05］.Mortality rate of the observation group was 15.38%which was significantly lower than that of the control group（35.90%，P＜0.05）. In the observation group，the cumulative fluid balance continued to grow in the death group after three-day treatment，but it began to stop growing in the improved group.【Conclusions】Early fluid resuscitation can reduce mortality of patients with SAP.The SAP patients who show a negative fluid equilibrium in early stage have a better prognosis.

severe acute pancreatitis；fluid resuscitation；mortality

R657.1

B

1005-8982（2015）33-0091-04

2015-08-13

孫文斌，E-mail：swban@21cn.com；Tel：15252649699