基層醫療衛生機構改革與財政投入現狀分析

文/李萍

隨著新一輪醫改的全面推進，基層醫療衛生機構作為密切關系群眾基本醫療和基本公共衛生服務的機構被推到了改革的最前沿，既面臨全新的發展環境和機遇，同時也必須承受前所未有的困難和挑戰。本文通過對我區醫改以來基層醫療衛生機構改革與財政投入情況的簡要分析，在“保基本、強基層、建機制”等方面談一些粗淺的認識。

一、基層醫改與財政投入現狀和取得的成效

根據國家醫改精神，我區至2010年9月底，將全區28家衛生院整合為20家社區衛生服務中心，實現了每個建制鎮街有一家政府舉辦的社區衛生服務中心的目標。在“保基本、強基層、建機制”的前提下，我區通過轉變體制機制，不斷加大財政投入，完善相關政策，優化調整布局，使社區衛生服務機構在改革中不斷發展，較好地發揮了基層醫療機構網底作用，基層醫療衛生服務發展的成效初步顯現。

(一)建立健全收支兩條線的預算管理體制

按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的要求，從2014年起,我區實施新的預算管理新模式，進一步理順了鎮街與區業務主管部門的管理職責。一是預算管理權限下放。將社區衛生服務中心“收支兩條線”的預算管理權限下放至鎮街管理，由鎮級統籌核定中心年度收支預算。二是區財政對中心運作經費實行“定項補助”模式。定項補助內容包括：人頭經費、機構運行經費。三是區財政對中心基本公共衛生服務、設備購置、學科建設、房屋修繕等實行“專項補助”。

(二)服務模式和服務內涵實現創新和深化

一是全面實現基本藥物制度改革。全區社區衛生服務中心實行基本藥物零差價，基本藥物制度實施后，門急診均次費用從實施前的103.53元下降至72.26元，下降幅度達43.27%。二是以區屬醫院為龍頭，成立醫療服務聯合體。醫聯體內各社區衛生服務中心與區屬醫院實行雙向轉診、遠程會診、緊急會診，區屬醫院還派出專家組在醫聯體各單位實行巡回診療，同時中心還積極尋求與上級醫院的合作。通過創新服務模式,進一步豐富了醫療衛生服務內涵。

(三)基層醫務人員績效待遇有效提升

進一步完善績效考核獎勵和績效分配方式。2014年區政府出臺新舉措，一是完善社區衛生服務中心績效考核獎勵機制。在原績效工資的基礎上，建立區級績效考核獎，以體現“多勞多得、優績優酬”。二是加大社區衛生服務中心績效分配激勵機制。對超額完成年初核定醫療收入任務的，按收支結余的70%計提獎勵基金，作為增量績效，進一步調動醫務人員工作積極性。

(四)基礎設施建設和設備投入加大力度

一是有序推進社區衛生服務中心新改擴建項目。全區已有12個新建中心投入使用，目前在建5個。二是不斷加大財政投入對社區衛生服務中心設施設備補助力度。提升基層醫療機構醫療設備“七大件”的配置標準，2010年以來政府投入6000余萬元，支持社區衛生服務中心醫療設備新增及更新。

二、當前基層醫改與財政投入存在問題及原因分析

(一)基層醫療機構功能定位有待進一步明確

目前我區“健康進家庭、小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的醫療衛生服務新格局還未形成。究其原因主要有以下方面：一是技術骨干力量薄弱，特別是鄉村醫生整體素質較低，社區居民難以享受需要的個性化服務，現有設施設備尚不能滿足醫療需求；二是宣傳不到位，信息不暢通，老百姓對社區衛生服務中心“六位一體”功能不了解；三是群眾就醫觀念依舊，患者有病往大醫院跑的現象依然存在，“小病在社區、大病進醫院”的就醫習慣和流程尚未形成。此外，衛計部門、財政部門與所在鎮街在業務、預算及屬地管理方面的體制不暢和職能不清，衛計部門管不過來，財政部門無法管深，所在鎮街不愿多管，也是影響“六位一體”功能定位的重要原因。

(二)人才隊伍建設成為制約基層醫療衛生機構發展的瓶頸

一是基層醫療衛生機構人事制度有待進一步深化。社區衛生服務中心招人難，留人難，特別是西部山區各鎮，制約了社區衛生服務中心業務的開展。二是績效考核、激勵機制作用得不到充分發揮。部分基層醫療衛生機構績效考核管理粗放，流于形式。三是績效工資在實際執行中彈性不足，收入差距不大，醫務人員尤其是技術水平高、能力強的業務骨干積極性得不到充分調動，工作主動性不強。

(三)社區衛生服務中心布局和資源配置有待進一步優化

一是“一鎮街一中心”的布局不盡合理。如我區西部共有瓶窯、徑山、黃湖、鸕鳥、百丈等五個鎮，盡管區域面積較大，但戶籍和流動人口均較少。與外來人口相對較多的良渚街道相比，社區衛生服務中心占地面積、建筑面積、醫療用房面積均比良渚街道社區衛生服務中心多，而門急診人次卻比良渚中心少24.54%。二是部分醫療設備利用率不高。醫改以來我區對中心設備配置進行了明確，即對每個中心均配置農民健康體檢“七大件”設備。然而，區內各鎮街的基礎條件和人口基數不同，設備配置參差不齊，人口基數差距較大，最大差距達10倍以上，從而造成部分人口偏少的鄉鎮設備資源浪費，利用率不高。

三、推進基層醫改與提升財政資金效益的對策建議

(一)進一步明確功能定位

一是必須以提升社區衛生服務中心的綜合醫療保障水平為突破口，提高基層醫療隊伍的整體技術水平。明確社區衛生服務中心和區屬醫院的分工，建立區級醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，開展分級診療和雙向轉診，提高醫療衛生服務體系整體效率。二是必須以加強宣傳和政策引導為著力點，改變基層醫療服務需求導向。通過加強宣傳，暢通信息渠道，實施差別化的醫療費用報銷辦法等手段，充分發揮醫保對基層醫療衛生機構綜合改革的促進作用。逐步提高參保人員在基層醫療機構就診費用的報銷比例，進一步引導群眾到基層醫療機構看病就醫。真正形成“健康進家庭、小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的醫療衛生服務格局。三是必須以理順管理體制職責為切入點。要以提高社區衛生服務群眾滿意度為目標，將社區衛生服務中心工作納入鎮街的年度目標考核。完善以區財政投入為主、鎮街合理分擔，社會共同參與的與現行財政體制相適應的體制。針對目前我區社區衛生服務中心的實際，健全政府建設、鎮街管理、三級考核、社會評價的管理體系，強化鎮街管理職能。

(二)加強對衛技人才隊伍的財政投入

人才薄弱是制約社區衛生服務中心發展的瓶頸之一。究其原因主要是原有基礎差、培養和引人力度小等因素的制約。針對人員緊缺、待遇偏低、培養力度不強等問題，一是針對現階段人員不足，可通過定向委培、鼓勵醫科院校畢業生到基層工作等措施，改變基層衛技人員不足由鄉村醫生代替的現狀，并逐步完善鄉村醫生退出機制，同時積極鼓勵廣大退休醫生到社區、到基層服務，通過傳、幫、帶作用，幫助基層提高服務水平；二是進一步完善績效工資分配辦法，拉大不同職級和類別人員的獎勵性績效工資差距。綜合考慮服務人口、地域面積、門診量等諸多因素，設定考核系數，杜絕吃“大鍋飯”現象。三是加大對衛技人員的培訓投入。實施好“萬名醫師”培訓計劃等基層衛技人員培訓項目，為基層衛技人員提供更多的培養培訓途徑，對長期在基層工作的衛技人員在職稱評審、待遇政策等方面給予適當傾斜，及時幫助解決實際困難。

(三)優化社區衛生服務機構站點的布局和資源配置

一是優化社區衛生服務機構站點的布局。目前，我區社區衛生服務機構站點的設立，基本以鎮街為單位進行配置，但由于服務人口空間分布不均衡，導致各站點之間業務量極其不平衡。建議對服務人員集中地區，可打破以鎮街為單位進行配置的模式，適當新增服務站點，對業務用房面積未達標的站點，由衛生部門按輕重緩急排列改建計劃。二是進一步完善、調整中心診療設備、輔助設備、預防保健設備的配置標準，提升設備使用率。建議衛計部門制訂中長期規劃，根據各中心與服務人口總量、就診量掛鉤,統籌安排，逐步增加設備投入。在設備配置標準上，同步考慮信息化建設功能擴展需要，進一步提升現有設備的使用效率。

[1]東升，吳天，王騫，等.某省基層醫療衛生機構運行發展現狀及問題研究[J].衛生經濟研究,2015(5):21-27.