丙泊酚復合不同鎮痛藥輔助腰硬聯合麻醉用于經皮腎鏡取石術的效果

施麗娟 劉志平 羅慧君 朱珊珊 沈逸飛 徐珊

[摘要] 目的 觀察丙泊酚復合不同鎮痛藥輔助腰硬聯合麻醉用于經皮腎鏡碎石術中的效果。 方法 選擇2013年8月～2015年1月廣州新海醫院擇期經皮腎鏡取石術患者80例，所有手術均在腰硬聯合阻滯輔助靜脈麻醉下進行，根據靜脈麻醉藥丙泊酚復合鎮痛藥的不同，隨機均分為4組：帕瑞昔布鈉組（A組），芬太尼組（B組），曲馬多組（C組）和生理鹽水組（D組），每組各20例。記錄4組患者靜脈給藥前（T0）、靜脈給藥后2 min（T1）、切皮時（T2）、手術開始后30 min（T3）、術畢時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；記錄4組患者術畢蘇醒時間，丙泊酚的總用量，術中體動，術后惡心、嘔吐、寒戰、呼吸抑制等不良反應的發生率；記錄麻醉持續時間、手術時間及術畢麻醉平面消退時間；記錄術畢1、3、6、12、24 h的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。 結果 A、C組患者血流動力學較B、D組相對穩定；4組患者T1、T2時HR、MAP均較T0時有所下降（P < 0.05）；B、D組在T1、T2、T3時HR、MAP明顯低于A、C組（P < 0.05）。A、B、C組術中體動發生率、丙泊酚的總量明顯低于D組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與B、D組比較，A、C組術畢蘇醒時間明顯縮短（P < 0.05），術后寒戰發生率明顯降低（P < 0.05）；C組術后惡心、嘔吐的發生率明顯高于A、B、D組（P < 0.05）。4組患者麻醉持續時間、手術時間及術畢麻醉平面消退時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。A組術畢3、6、12 h的疼痛VAS評分明顯低于B、C、D組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 丙泊酚復合不同鎮痛藥輔助腰硬聯合麻醉用于經皮腎鏡碎石術均安全有效，同時不影響術后麻醉阻滯平面的消退，但丙泊酚復合帕瑞昔布鈉對血流動力學影響更小，麻醉更加平穩，蘇醒時間短，不良反應少，術后疼痛輕，更適用于腰硬聯合麻醉下經皮腎鏡取石術中的輔助鎮靜鎮痛。

[關鍵詞] 丙泊酚；鎮痛藥；腰硬聯合麻醉；經皮腎鏡取石術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（a）-0133-05

Effect of Propofol combined with different analgesics assisting comlined spinal-epidural anesthesia on percutaneous nephrolithotomy surgery

SHI Lijuan LIU Zhiping LUO Huijun ZHU Shanshan SHEN Yifei XU Shan

Department of Anesthesiology， Guangzhou Xinhai Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 510300， China

[Abstract] Objective To observe the effection of Propofol combined with different analgesics assisting combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） on percutaneous nephrolithotomy surgery. Methods From August 2013 to January 2015， in Guangzhou Xinhai Hospital， 80 patients scheduled for percutaneous nephrolithotomy surgery and all performed CSEA assisted intravenous anesthesia were selected， according to different analgesics combined with the intravenous anesthetic Propofol， they were divided into four groups： Parecoxib Sodium group （group A）， Fentanyl group （group B）， Tramadol group （group C） and normal saline group （group D）， with 20 cases in each group. The HR， MAP were recorded at different time points： before intravenous induction （T0）， 2 min after intravenous induction （T1）， skin incision （T2），30 min after operation （T3） and at the end of the surgery （T4）. Surgery recovery time， the Propofol total dose and occurrence rate of intraoperative body movement， postoperative nausea， vomiting， chills and respiratory depression were recorded； the duration of anesthesia， operation time and postoperative anesthesia plane regression time were recorded， the VAS score was recorded at 1， 3， 6， 12， 24 h after surgery. Results Compared with groups B and D， the hemodynamic of patients in groups A and C were relatively stable. At T1 and T2，the HR and the MAP in four groups were lower than those at T0 （P < 0.05）； at T1， T2 and T3， HR and MAP in groups B and D were significantly lower than those in groups A and C （P < 0.05）. The body intraoperative movement and the Propofol total dose in groups A， B and C were significantly lower than those in group D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with groups B and D， the surgery recovery time were significantly less than those in groups A and C （P < 0.05）， and the postoperative chills occured rates were significantly less than those in groups A and C （P < 0.05）； the occured rates of postoperative nausea and vomiting in group C were significantly more than those in groups A， B and D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The anesthesia duration， operation time and postoperative anesthesia plane regression time of four groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After the surgery 3， 6， 12 h， VSA scores in group A were lower than those in group B， C and D， the differvences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It is safe effective for Propofol combined with different analgesics assisting CSEA on percutaneous nephrolithotomy surgery， and it did not affect the postoperative anesthesia plane regression， but Propofol combined with Parecoxib Sodium has less hemodynamic changes， more stable anesthesia， less recovery time， side effects and postoperative pain， it is more suitable for sedation and analgesia assisting CSEA on percutaneous nephrolithotomy surgery.

[Key words] Propofol； Analgesics； Combined spinal-epidura anesthesia； Percutaneous nephrolithotomy surgery

隨著微創腔鏡技術的發展，泌尿系結石從傳統的開放手術治療轉向輸尿管腎鏡治療，經皮腎鏡取石術是治療腎多發性結石的首選方法[1]，其具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點，國內多在椎管內麻醉下進行[2]。腰硬聯合麻醉操作簡單、起效快、麻醉效果好，但患者術中處于清醒狀態，緊張、焦慮，再加上經皮腎鏡取石術體位特殊患者難以耐受，因此如何更好地消除患者術中緊張、不適以及減輕術后疼痛，平穩、舒適渡過圍術期需要麻醉醫生進一步研究。丙泊酚是臨床廣泛應用的鎮靜藥，具有起效快、蘇醒快而平穩等特點，但無鎮痛作用。本研究旨在探討丙泊酚復合不同鎮痛藥輔助腰硬聯合麻醉用于經皮腎鏡取石術的麻醉效果，為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2015年1月于廣州新海醫院擇期經皮腎鏡碎石術患者80例，男42例，女38例，年齡29～65歲，體重46～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，并排除嚴重心肺肝腎疾病、消化道潰瘍、精神疾患、視聽障礙、長期使用鎮靜鎮痛藥、對非甾體類抗炎藥和磺胺類藥物過敏及椎管麻醉禁忌者。根據丙泊酚復合鎮痛藥的不同分為4組：帕瑞昔布鈉組（A組）、芬太尼組（B組）、曲馬多組（C組）、生理鹽水組（D組），每組各20例。4組患者的性別、年齡、體重等一般資料的比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者的一般資料

1.2 麻醉方法

所有患者均在腰硬聯合阻滯輔助靜脈麻醉下進行手術。術前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g。入室后常規監測無創血壓、心率（HR）、脈搏、氧飽和度、呼吸頻率，面罩吸氧（3 L/min），建立上肢靜脈通道，麻醉前給予靜脈輸注羥乙基淀粉300～500 mL擴容。患者側臥位，選擇L2～3間隙進行腰-硬聯合麻醉，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL混合液）后，常規向頭側置入硬膜外導管備用，置管深度4 cm。通過調整腰麻注藥速度和體位將阻滯平面控制在T8以下，術中硬膜外按需追加0.5%羅哌卡因3～5 mL維持麻醉平面，手術時間在1.5 h以內的硬膜外不追加局麻藥。待擺好體位麻醉阻滯平面固定完善，而且血流動力學指標穩定后，靜脈給予輔助用藥。A、B、C、D 4組患者分別先靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg、芬太尼0.1 mg、曲馬多100 mg、生理鹽水2 mL后，所有患者再緩慢靜注丙泊酚1～2 mg/kg，直至患者睫毛反射消失后開始手術，術中采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）泵注維持適當的靜脈麻醉深度。術中患者如有體動跡象，緩慢靜注丙泊酚30～50 mg，并調整輸注速度。術畢前5 min停止泵注丙泊酚。術中HR<50次/min靜脈推注阿托品0.5 mg；平均動脈壓（MAP）<60 mm Hg時快速補液擴容（1 mm Hg=0.133 kPa），必要時給予靜脈推注麻黃堿10 mg；血氧飽和度（SpO2）<90%時給予放置口咽通氣管及面罩加壓給氧，直至自主呼吸平穩或恢復正常。

1.3 監測指標

記錄4組患者靜脈給藥前（T0）、靜脈給藥后2 min（T1）、切皮時（T2）、手術開始后30 min（T3）、術畢時（T4）的HR、MAP；記錄4組患者術畢蘇醒時間（停藥至呼之睜眼）、丙泊酚的總量以及術中體動、術后惡心、嘔吐、寒戰、呼吸抑制等不良反應的發生例數；記錄麻醉持續時間、手術時間及術畢麻醉平面消失時間；記錄術畢1、3、6、12、24 h的疼痛視覺模擬（VAS）評分（0分，無痛；10分，難以耐受的劇痛；分數越高疼痛越劇烈）。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 11.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，重復測量的計量資料、多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者麻醉持續時間、手術時間及術畢麻醉平面消退時間比較

4組患者的麻醉持續時間、手術時間、術畢麻醉平面消退時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2 4組患者麻醉持續時間、手術時間

及術畢麻醉平面消退時間的比較（x±s）

2.2 4組患者不同時間點HR、MAP比較

A、C組患者血流動力學與B、D組比較相對穩定。4組患者在T0、T4時HR、MAP組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；在T1、T2時4組患者HR、MAP均較T0時有所下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。B、D組在T1、T2、T3時HR、MAP明顯低于A、C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 4組患者不良反應發生情況

A、B、C組術中體動發生率、丙泊酚總量明顯低于D組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與B、D組比較，A、C組術畢蘇醒時間明顯縮短，術后寒戰的例數明顯減少，差異均有統計學意義（P < 0.05）。C組術后惡心、嘔吐的發生率明顯高于A、B、D組，差異有統計學意義（P < 0.05）；4組患者均無呼吸抑制發生。見表4。

2.4 4組術后不同時間點疼痛VAS評分比較

4組患者術畢1、24 h的疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；A組術畢3、6、12 h的VAS評分明顯低于B、C、D組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

經皮腎鏡取石術具有創傷小、取石速度快、手術時間短、術后恢復快等優點。目前，國內主要采用椎管內麻醉[2]。腰硬聯合麻醉操作簡單、起效快、局麻藥用藥量少、不良反應小、鎮痛完善是經皮腎鏡取石術較好的麻醉方法。程遠[3]回顧性分析87例采用腰硬聯合麻醉的微創經皮腎鏡取石術患者的臨床資料，觀察患者在圍麻醉期的心率血壓及自身感受情況，結果提示患者對腰硬聯合麻醉鎮痛效果滿意。但其主要不足之處是患者處于清醒狀態，緊張焦慮，再加上經皮腎鏡取石術要求俯臥位或者側臥位，并需要升起腰橋，長時間手術患者難以耐受且術中為了維持術野清晰需要不斷加壓沖洗，身體熱量被不斷消耗，可導致寒戰的發生。所以即使腰硬聯合麻醉鎮痛效果再好，也難以消除患者術中恐懼、寒戰及特殊體位所造成的痛苦和不適，而出現煩躁不安、體動而影響操作[4]，因此給予合適的靜脈輔助用藥以完善鎮痛鎮靜，讓患者處于睡眠狀態，平穩、舒適渡過手術就顯得非常重要。

丙泊酚具有起效迅速、作用時間短、蘇醒快而平穩、可控性強、無蓄積、術后惡心、嘔吐等不良反應少的優點，是臨床上廣泛應用的快速強效全麻藥。但單獨使用時因其無明顯鎮痛作用，需加大劑量加深鎮靜來對抗疼痛的刺激，對呼吸循環系統的抑制作用隨著劑量的加大而增強，可引起血壓、心率不同程度的下降，同時還受輸注速度的影響，所以復合使用鎮痛藥減少丙泊酚用量和減慢輸注速度是防止血壓下降、呼吸抑制的有效手段[5]。帕瑞昔布鈉是目前唯一可以通過靜脈注射途徑使用的新型高選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制藥，能選擇性抑制COX-2，阻斷炎癥部位花生四烯酸轉化為前列腺素，從而發揮其外周和中樞雙重鎮痛作用，由于對COX-1的抑制作用并不明顯，因而在發揮鎮痛作用的同時，不影響胃腸道和血小板功能，不增加心血管不良事件的發生率，不良反應較少[6]。帕瑞昔布鈉單次靜注40 mg，7～13 min出現可感知的鎮痛作用，23～39 min產生具有臨床意義的鎮痛，2 h內達到最大效應果[7]，鎮痛作用強且持久（6～12 h）。圍術期使用帕瑞昔布鈉可以減輕患者疼痛，減少麻醉性鎮痛藥的用量。已有大量研究報道，帕瑞昔布鈉用于術后多模式鎮痛效果良好并可減少嗎啡等阿片類藥物的用量[8-10]。Lloyd等[11]報道術前應用帕瑞昔布鈉40 mg患者補救藥物治療時間可達10.6 h。與本研究中A組術后3、6、12 h的疼痛VAS評分A組均優于B、C、D組（P < 0.05），術后12 h內疼痛較輕的結果相吻合，本研究術后1 h 4組患者疼痛VAS評分相似，考慮為腰硬聯合麻醉作用未減退所致，術后24 h的疼痛VAS評分亦相似則與帕瑞昔布鈉的鎮痛作用維持時間6～12 h有關。由此亦可見這幾種鎮痛藥均不影響術后腰硬聯合麻醉阻滯平面的消退。陳治軍[12]等報道預先靜注帕瑞昔布鈉40 mg可明顯減少患者硬膜外麻醉后寒戰的發生，與本研究結果A組術后惡心嘔吐、寒戰等不良反應發生例數較其他組少相一致。芬太尼是強效的阿片類麻醉性鎮痛藥物，起效快，作用時間短，但有明顯的呼吸抑制作用，且快速靜脈注射可引起嗆咳、胸壁僵硬等影響通氣，以及心動過緩、惡心嘔吐及皮膚騷癢等不良反應[13]。本研究B組術中HR、MAP下降較A、C組明顯，術后寒戰較多。曲馬多為非阿片類強效鎮痛藥，主要作用于中樞神經系統與疼痛相關的特異受體，對血流動力學影響輕微，對呼吸無抑制作用或者作用甚弱[14-15]。文獻報道靜脈給予負荷量的曲馬多不但能充分發揮其鎮靜、鎮痛作用，減輕術中的牽拉反應，并能有效減少寒戰的發生[16-17]。曲馬多主要不良反應為惡心、嘔吐等胃腸道反應。本研究結果C組有4例患者發生惡心、嘔吐，明顯高于其他組，但術后較少發生寒戰；D組術中體動、術后寒戰發生率明顯較其他組高，蘇醒時間長與丙泊酚的總量相對較多有關。

綜上所述，本研究中在腰硬聯合阻滯后術中輔助不同鎮痛藥及丙泊酚靜脈麻醉用于經皮腎鏡碎石術均安全、有效，術中患者處于睡眠狀態，消除了對手術的恐懼、焦慮以及位不適所造成的傷害性刺激，兩種麻醉方式取長補短，而且這幾種靜脈輔助麻醉藥均不影響術后腰硬聯合麻醉阻滯平面的消退，麻醉效果更加完善，所有手術均順利完成。相比芬太尼和曲馬多引起的蘇醒延遲、惡心嘔吐及單純丙泊酚組的術中體動、術后寒戰現象，丙泊酚復合帕瑞昔布鈉更有優勢，安全性更高，其對血流動力學影響小，術中生命體征更平穩，不良反應少、術后疼痛輕，是比較理想的靜脈輔助用藥，值得推廣應用。

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（收稿日期：2015-02-28 本文編輯：蘇 暢）