九江市鄉鎮中心衛生院抗菌藥物使用分析評估

沈冬梅，黃萍

江西省九江市第一人民醫院藥劑科，江西 九江 332000

2011年4月18日，衛生部決定自2011年～2013年，在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，活動范圍是：全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。經過三年的專項整治，二級以上醫療機構取得了明顯成效，抗菌藥物臨床應用能力和管理水平得到了持續改進[1]，但國家衛計委也在2014年4月《國家衛生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》( 國衛辦醫函[2014]300號)中提出：省級衛生計生行政部門要在鞏固三級醫院抗菌藥物臨床應用專項整治成果的基礎上，著力加強二級醫院、基層醫療機構和民辦醫療機構抗菌藥物臨床應用管理工作。 各省級衛生計生行政部門要在《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》基礎上，進一步細化、明確二級醫院、基層醫療機構和民辦醫療機構的各項管理指標[1]。我市在二級以上公立醫院抗菌藥物管理、使用方面存在的問題已有大量的論文等數據，而在轄區內鄉鎮中心衛生院抗菌藥物的管理、使用等相關情況未開展全面系統的調研分析評價。因此，本文對九江市轄區內2013年期間鄉鎮中心衛生院在抗菌藥物的管理、使用等方面進行評價分析，以便了解九江市區域內鄉鎮中心衛生院等基礎醫療機構抗菌藥物臨床應用管理現狀，并為制定合理使用抗菌藥物的干預措施，進一步加強臨床應用管理提供參考依據。

1 資料與方法

菌藥物使用率、抗菌藥物合理使用率、治療藥物選擇、單次劑量、用藥療程、聯合用藥、三線藥物使用等。

1.3 評判依據 《新編藥物學》第17版[2]、《處方管理辦法》[3]、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]、《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》[5]等。

1.4 數據處理 應用Excel軟件進行數據處理。

2 結果

2.1 抗菌藥物目錄構成分析 11家鄉鎮中心衛生院抗

表1 11家鄉鎮中心衛生院抗菌藥物目錄構成分析Tab1 Contents analysis of antibacterial drugs in 11 Township Central Hospital

1.1 資料來源 本研究所有數據來自《九江市鄉鎮中心衛生院合理使用抗菌藥物分析評估》課題組。確定出九江市轄區內所有縣(市)(共11個縣)每個縣抽一個經濟、人口重鎮(鄉)進入調查范圍，分別是修水縣太陽升、武寧縣魯溪、都昌縣蔡嶺、彭澤縣馬當、湖口縣文橋、德安縣車橋、共青市江益、九江縣港口、瑞昌市碼頭、星子縣溫泉、永修虬津。

1.2 方法 抽取樣本醫院2011～2013年數據作為研究樣本。采購數據由九江市衛生計生委醫政科提供。具體內容包括：醫務人員對抗菌藥物相關知識與政策的了解；分析抗菌藥物構成，包括金額占比，目錄組成情況，目錄中非基藥占比情況，抗菌藥物目錄遴選的規范性等；抗菌藥物合理使用：收集11家鄉鎮中心衛生院門診處方和住院歸檔病歷，指標包括：門診抗菌藥物使用率(每100張處方)、住院抗菌藥物目錄構成分析見表1。

2011～2013年，11家鄉鎮中心衛生院抗菌藥物目錄品種平均數為19.45種，品規平均數為34.61個。基本藥物品種種與金額占比都在逐年明顯遞增，3年平均占比分別為84.14%和71.02%。超一品兩規現象較普遍，且呈逐年上升趨勢，平均占目錄品種數的12.45%。抗菌藥物使用金額占比平均30.81%。

2.2 抗菌藥物合理使用統計分析 11家鄉鎮中心衛生院抗菌藥物合理使用分析評估見表2。

抽取11家鄉鎮衛生院107份住院病人病歷，其中87份使用了抗菌藥物，20份未使用，抗菌藥物使用率為81.31%。 87份使用抗菌藥物病歷中，分別就“治療藥物選擇、單次劑量、用藥療程、聯合用藥、三線藥物使用、圍手術期用藥合理性等”進行分析、評估，用藥不合理占50.57%。

2.3 醫務人員對抗菌藥物相關知識與政策的了解見表3

表2 11家鄉鎮中心衛生院抗菌藥物合理使用分析評估表Tab2 Analysis and evaluation of antibiotics rational use in 11 Township Central Hospital

表3 11家鄉鎮中心衛生院醫務人員對抗抗菌藥物相關知識與政策法規的了解Tab3 Know ledge and policy for antim icrobial agents of medical personnel in 11 Township Central Hospital

以現場問卷調查的方式，訪談醫生、藥師、護士等醫務人員，內容包括如：非細菌感染的情況下，腹瀉、感冒、發熱等是否需要使用抗菌藥物；您是否熟悉《抗菌藥物臨床應用指導原則》；您所在的醫療機構是否印發或培訓《抗菌藥物臨床應用指導原則》等抗菌藥物合理應用相關知識與政策法規的了解。結果顯示11家鄉鎮中心衛生院熟悉的僅占9.33%，不熟悉和有了解的達90.67%。

3 結果分析

3.1 抗菌藥物目錄中基本藥物占比 2011～2013年調研結果顯示，基本藥物品種占比平均為84.14%，平均金額占比為71.02%，且每年都在快速遞增，這符合母課題“九江市鄉鎮中心衛生院實施國家基本藥物制度的效果分析” 結論：基本藥物制度在九江市鄉鎮中心衛生院得到全面實施，在促進基層醫療機構服務水平的提高、合理用藥、信息化管理、獲得"三贏"方面取得了一些成效[6]。抗菌藥物目錄中基本藥物的普及，保障了群眾抗感染的基本用藥需求，減輕了患者經濟負擔，促進了鄉鎮中心衛生院等基礎醫療機構醫療體系的健康發展。

3.2 抗菌藥物使用金額占比 抗菌藥物使用金額從2011年的平均37.94%，下降到2013年的26.15%，下降了11.79%。結果表明抗菌藥物的管理和合理使用在逐漸得到認識。

3.3 存在的問題

3.3.1 衛生院未貫徹執行 《處方管理辦法》、2011年、2012年、2013年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》一品兩規政策。11家鄉鎮中心衛生院除1家外，均存在一品多規現象，較混亂。例如，口服阿莫西林存在8個規格，阿奇霉素7個規格。超一品兩規的藥品主要是：阿莫西林、阿奇霉素、克林霉素、頭孢氨芐、左氧氟沙星等。

3.3.2 國家基本藥物 政策未得到全面執行。依照國家基本藥物政策，基層醫療衛生機構必須全部配備使用基本藥物。但調研的11家鄉鎮中心衛生院抗菌藥物目錄均存在非基藥的使用，個別衛生院在2013年非基藥使用金額占比依然在53.81%。

3.3.3 衛生院 抗菌藥物普遍使用率高，合理使用率低，特別是抗菌藥物聯合用藥率高：門診處方抗菌藥物使用率64%(每百張處方)，住院抗菌藥物使用率81.31%，其中抗菌藥物聯用占70.11%。

抽查的107份住院病人病歷，其中87份使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為81.31%。 87份使用了抗菌藥物病歷中，分別就“治療藥物選擇、單次劑量、用藥療程、聯合用藥、三線藥物使用等”進行分析、評估，用藥不合理占50.57%。具體表現在：單次劑量不合理或每日給藥次數不規范占不合理使用的35.09%。如：頭孢曲松鈉3g ivgtt bid應為：0.5～1g ivgtt bid 或每1～2g/24h，每日最高劑量4g/d。阿莫西林舒巴坦4.5g qd 不合理， 應為每次0.75g～1.5g，每日3～4次。阿莫西林屬于時間依賴型，應該一天多次給藥；注射用頭孢呋辛鈉4.5g qd，應一天三次給藥；用藥療程過長占26.32%，如：剖宮產術后用抗菌藥物普遍大于5天以上；重復用藥占3.51%，氨芐青霉素聯合頭孢曲松針使用，屬于重復用藥；未使用通用名占7.02%，如：頭孢曲松使用了商品名菌必治；聯合用藥不合理占22.81%，如：診斷為闌尾周圍膿腫：苯唑西林鈉+替硝唑注射液+左氧氟沙星注射液+頭孢曲松鈉，重復用藥，無指征4藥聯用。

3.3.4 抗菌藥物目錄遴選不規范：調查范圍內衛生院存在6家使用《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》外品種情況，且多為復方成分，例如：人工牛黃甲硝唑膠囊、慶大霉素普魯卡因維B12顆粒、甲硝唑維B6片等；目錄外單方抗菌藥物有：灰黃霉素、培氟沙星、頭孢噻吩、頭孢替唑等。

3.3.5 存在個別衛生院使用《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》中的特殊使用級抗菌藥物：氨曲南、洛美沙星。

3.3.6 調查問卷顯示醫務人員對抗菌藥物相關國家政策法規不熟悉，部分有一定了解；全國抗菌藥物臨床應用專項整治及一系列配套政策法規的出臺在鄉鎮中心衛生院還未貫徹執行。

3.3.7 鄉鎮衛生院藥學人員配置不合理，職責不清，隊伍亟待加強。建議盡快加強鄉鎮中心衛生院藥學人才培養和隊伍建設。

4 結論

鄉鎮中心衛生院抗菌藥物的管理和合理使用在逐漸得到認識，抗菌藥物目錄基本合理，但也存在很多問題，鄉鎮中心衛生院抗菌藥物管理、使用、醫務人員抗菌藥物合理用藥意識等有待加強提高和規范。當前急需做的是衛生計生行政部門要在《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》基礎上，進一步細化、明確二級醫院、基層醫療機構和民辦醫療機構的各項管理指標[2]。要加強鄉鎮衛生院人員隊伍建設，特別是藥學人才培養，以便更好開展處方點評工作，提高自身監管能力，增強醫務人員和患者合理用藥意識。

[1] 衛生部. 《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[2011]56號.2011.

[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 國家衛生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S]. 國衛辦醫函[2014]300號

[3] 陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學[M]. 2011年版. 北京： 中國醫藥科技出版社, 2011

[4] 處方管理辦法[S]. 衛生部令53號. 2007.

[5] 江西省衛生廳. 關于印發《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》的通知[Z]贛衛醫政字[2012]129號, 2012.

[6] 萬朝雷, 楊澤云, 魏玲, 等. 九江市鄉鎮中心衛生院實施國家基本藥物制度的效果分析[J].《中國當代醫藥》, 2014, 21(29)： 134-137.