年齡≤30 歲急性心肌梗死患者的臨床特點分析

楊明 柏小寅 倪建佼 徐佳晨 曾勇 沈珠軍 方全

年齡≤30 歲急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者相對少見，多以個案報道為主，這部分患者的臨床特點與中老年AMI 有所不同。本研究旨在通過對北京協(xié)和醫(yī)院近8 年收治的年齡≤30 歲AMI 患者進行回顧性分析，探討其臨床表現(xiàn)、危險因素、冠狀動脈病變特點、臨床治療及其預后，提高臨床醫(yī)師對于年輕AMI 患者的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2007 年1 月至2014 年12 月，北京協(xié)和醫(yī)院共收治了1204 例行急診冠狀動脈造影(coronary arteriongraphy，CAG)確診AMI 的患者，其中18 例(1.5%)年齡≤30 歲。AMI 的診斷以全球第三次心肌梗死定義為標準［1］。

1.2 資料收集

(1)癥狀、入院時血壓、心率及其合并癥(自身免疫病、血液病、腎病或感染等)。(2)危險因素，包括肥胖［體質量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2］、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和早發(fā)冠心病家族史。血脂異常的診斷依據(jù)2007 年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》［2］。既往無糖尿病患者，進行糖耐量檢查，明確是否存在糖耐量異常或糖尿病。(3)血脂水平，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。(4)所有患者均行18 導聯(lián)心電圖檢查，根據(jù)心電圖判斷梗死部位。(5)所有患者在1周內使用GE Vivid VII (美國)超聲心動圖儀進行心臟超聲檢查，記錄左心室舒張末期和收縮末期內徑以及左心室射血分數(shù)(LVEF)，以上參數(shù)的測量方法依據(jù)美國超聲協(xié)會制定的《成人經胸心臟超聲診斷標準建議》［3］。LVEF ＜40%定義為重度左心室收縮功能障礙。

1.3 CAG 檢查

所有患者均于發(fā)病12 h 內行急診CAG 以判斷梗死相關動脈(infarct-related artery，IRA)。IRA 判斷方法為滿足以下任一條:(1)可見血栓影。(2)可見斑塊或血栓脫落形成的潰瘍。(3)未見以上情況，以100%閉塞為IRA，若IRA 再通，則以狹窄最嚴重血管為IRA。冠狀動脈瘤樣擴張定義為局部冠狀動脈血管直徑≥相鄰相對正常血管直徑1.5 倍［4］。

1.4 隨訪

所有患者均通過電話隨訪，隨訪內容包括心絞痛發(fā)作和心力衰竭癥狀，因心臟事件再住院和死亡等情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

計量資料以 珋x±s 表示，計數(shù)資料以數(shù)量表示。

2 結果

2.1 臨床資料

(1)18 例患者平均年齡(26 ±4)歲，包括12 例男性和6 例女性，BMI 為(26.2 ±4.1)kg/m2，入院時收縮壓和舒張壓分別為(114 ± 11)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(71 ±12)mmHg，心率為(94 ±16)次/min。14 例患者以胸痛為主要癥狀，2 例以胸悶為主要癥狀，2 例以暈厥為主要癥狀。其中13 例患者為ST 段抬高急性心肌梗死(STEMI)，根據(jù)心電圖判斷，9 例患者為廣泛前壁心肌梗死(其中3 例合并高側壁心肌梗死)，3 例患者為下壁心肌梗死，1 例患者為前間壁合并高側壁心肌梗死。這13 例患者均否認既往心臟病史以及可卡因和口服避孕藥物服用史。原始病歷中，所有患者既往史均否認兒童時期川崎病病史。

(2)危險因素方面，吸煙8 例(均為男性)，肥胖2 例，伴有血脂代謝異常7 例，糖尿病1 例，高血壓病1 例。只有2 例患者伴有三個以上危險因素，7 例患者無以上危險因素，其余9 例患者具有1 ～2 個危險因素。7 例血脂代謝異常患者中，LDL-C 水平明顯升高4 例，單純HDL-C 降低2 例，另外1 例為TG 升高和HDL-C 降低。18 例患者TC、TG、HDL-C 和LDL-C分別為(5.17±1.44)mmol/L、(2.88 ±1.69)mmol/L、(0.96±0.37)mmol/L 和(3.34±1.28)mmol/L。

(3)合并癥方面，有5 例女性患者合并自身免疫性疾病(4 例大動脈炎、1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡)，2 例男性患者合并腎病綜合征。

(4)心臟超聲檢查結果示，左心室舒張末期和收縮末期內徑分別為(50 ±9)mm 和(35 ±8)mm，LVEF 為(51 ±12)%，其中4 例患者為重度左心室收縮功能障礙(LVEF ＜40%)。

2.2 CAG 資料

CAG 示，10 例(55.6%)患者為單支病變，左前降支8 例，右冠狀動脈2 例;其中2 例患者存在左前降支動脈瘤樣擴張。共有10 例(55.6%)患者進行了經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。18 例患者的臨床資料、CAG 和心臟超聲結果見表1。

2.3 隨訪資料

電話隨訪平均(37 ± 24)個月，無死亡患者。1 例(病例3)大動脈炎累及冠狀動脈行PCI 的患者，18個月后因心絞痛復發(fā)入院，復查CAG發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄。

表1 18 例患者的臨床特點、CAG 和心臟超聲結果

3 討論

心肌梗死往往發(fā)生在年齡＞30 歲的人群，但是越來越多年齡≤30 歲患者發(fā)生心肌梗死。具體原因可能與這部分人群的動脈粥樣硬化危險因素增多有關，如吸煙、空腹血糖受損、高TG 血癥、低HDL-C 血癥以及肥胖等。排除以上原因，非動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病或高凝狀態(tài)也是年輕患者發(fā)生心肌梗死的原因。本文針對本院18 例年齡≤30 歲心肌梗死患者進行分析，探討這部分患者的臨床特點。

本研究18 例患者中有12 例男性，提示青年男性比青年女性發(fā)生心肌梗死風險增加。Pineda 等［5］研究結果也支持這個結論，研究發(fā)現(xiàn)，年齡≤45 歲的AMI 患者中，92.5%為男性，而＞45 歲患者中的男性為76.0%。研究估計，年輕冠心病患者中只有5% ～15%為女性。本研究中女性心肌梗死患者比例偏多(33.3%)，考慮與4 例大動脈炎累及冠狀動脈的女性患者相關。

本研究中女性患者幾乎沒有傳統(tǒng)危險因素，均為先天性冠狀動脈異常(病例6 左前降支單支冠狀動脈瘤，除外梅毒、大動脈炎及川崎病等相關情況，考慮為先天性冠狀動脈異常。)或合并自身免疫性疾病，包括大動脈炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，這與文獻報道［6］結果一致。此外，文獻報道女性長期口服避孕藥也可能與AMI 發(fā)生相關［7］。本研究中女性患者均否認長期口服避孕藥史。

本研究中12 例男性患者傳統(tǒng)危險因素較少，只有2 例患者具有三個以上危險因素，其中以吸煙和血脂異常最為常見。吸煙是年輕冠心病患者最顯著的一個心血管危險因素［8］。Oliveira 等［9］研究45 歲以下人群發(fā)現(xiàn)，與無吸煙史的人群對比，每天吸煙25 支以上的人群發(fā)生AMI 的風險增加8 倍。

有2 例男性患者合并腎病綜合征，且在心肌梗死發(fā)病時血白蛋白水平均很低，血脂水平明顯升高，考慮為腎病綜合征繼發(fā)的高凝狀態(tài)及血脂異常導致冠狀動脈血栓和心肌梗死。國內外有十余例類似病例報道［10］，與對照人群比較，腎病綜合征患者的心肌梗死發(fā)生率增加5.5 倍，發(fā)病機制多為正常冠狀動脈基礎上血栓形成。

相對少見的導致青年心肌梗死的病因包括心腔內栓子脫落導致冠狀動脈栓塞(如感染性心內膜炎贅生物脫落)、冠狀動脈夾層或痙攣、縱隔放療、濫用可卡因等［6］。本研究中有1 例冠狀動脈自發(fā)夾層(圖1)，2 例冠狀動脈痙攣(病例16 和18)。

Thomas 等［11］研究了60 例35 歲以下的AMI 患者發(fā)現(xiàn)，26.7%患者的冠狀動脈病變輕微或者正常，66.0% 患者為前降支單支病變，三支病變僅占6.8%。Garoufalis 等［12］對比了200 例年齡≤45 歲AMI患者與260 例年齡＞45歲AMI 患者的造影結果發(fā)現(xiàn)，三支病變的發(fā)生率分別為8%和18%(P ＜0.04)。本研究結果與以往研究基本相似，18 例患者中10 例為單支病變，其中8 例罪犯血管為前降支(44.4%);三支病變僅有1 例(5.6%，病例17)，此患者有多個心血管病危險因素:糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖，導致其動脈粥樣硬化病變彌漫且嚴重。另外，本研究中4 例大動脈炎累及冠狀動脈患者均為冠狀動脈開口受累(圖2)，文獻報道此類患者90%為冠狀動脈開口狹窄，考慮是主動脈炎癥累及冠狀動脈開口所致。

青年心肌梗死患者臨床多表現(xiàn)為STEMI。Bhardwaj 等［13］研究了124 例年齡≤40 歲的心肌梗死患者，其中STEMI 118 例(95. 2%)，非ST 段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)6 例(4. 8%)。本研究中18 例青年心肌梗死患者中有13 例為STEMI(72. 2%)，STEMI 的比例與國外研究相比要少一些，可能與4 例大動脈炎女性患者均為NSTEMI 有關。13 例STEMI 中有9 例為前壁心肌梗死(69. 2%)，3 例為下壁心肌梗死(23. 1%)，1 例為前間壁和高側壁心肌梗死(7. 7%)，這與Bhardwaj 等［13］研究基本一致。

圖1 病例14 冠狀動脈造影示，左前降支自發(fā)螺旋型夾層(自近段連續(xù)到中段，箭頭所示)

圖2 A. 病例3 冠狀動脈造影示，支架置入前左主干開口鳥嘴樣重度狹窄(箭頭所示);B. 左主干置入支架后左冠狀動脈中段及遠段均基本正常

本研究中有10 例(55.6%)患者給予PCI 治療，比例較高，Hosseini 等［14］報道年輕AMI 患者以非阻塞性病變多見，再血管化治療比例很低。國內韓立憲等［15］對比了年齡≤40 歲青年及年齡＞60 歲老年AMI 直接經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術的效果，發(fā)現(xiàn)僅44.4%的青年患者需要置入支架，老年組則為94.1%。本研究中PCI 治療比例較高，考慮是由于合并大動脈炎的4 位女性患者其冠狀動脈受累為冠狀動脈開口，病情危重，必須行再血管化治療。

未行PCI 的8 例患者中有2 例(病例2 和4)CAG 中發(fā)現(xiàn)犯罪血管已經再通，TIMI 血流Ⅲ級，未見明顯狹窄及破裂斑塊;2 例為冠狀動脈瘤(病例6和7)，造影術中發(fā)現(xiàn)犯罪血管均已再通，TIMI 血流Ⅲ級;2 例考慮為冠狀動脈痙攣(病例16 和18);1例為大動脈炎累及左主干(病例12)，1 例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及冠狀動脈(病例5)，這2 例免疫病患者術者考慮基礎自身免疫病尚未得到控制，支架術后遠期效果不確定，且家屬顧慮患者年輕，均未行PCI 術。

年輕心肌梗死患者的短期預后及遠期預后都比老年心肌梗死患者好。Garoufalis 等［12］對比了200例年齡≤45 歲AMI 患者與260 例年齡＞45 歲AMI患者的造影結果及預后發(fā)現(xiàn)，無論是5 年生存率還是生活質量，年齡≤45 歲的患者均明顯優(yōu)于年齡＞45 歲患者。研究還發(fā)現(xiàn)，青年心肌梗死患者的死亡原因多是室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常，而老年心肌梗死患者多死于心力衰竭。與本研究結果基本類似，大多數(shù)青年心肌梗死患者的短期預后良好，遠期預后取決于有無合并基礎疾病，如大動脈炎。

總之，年齡≤30 歲心肌梗死相對少見，臨床表現(xiàn)多為STEMI，以前壁心肌梗死最為多見;CAG 多為單支病變，以前降支最多見;女性患者往往合并自身免疫疾病，以大動脈炎多見;短期預后良好，長期預后取決于是否合并基礎疾病。

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