歸脾湯加減聯合鐵劑治療早產兒貧血的臨床研究*

2015-08-10 09:31:12韓光璽施春燕

云南中醫學院學報 2015年5期

韓曉，張曉，韓光璽，施春燕，董勤△

（1.浙江中醫藥大學，浙江杭州310053；2.浙江蕭山醫院，浙江杭州311121）

早產兒貧血（Anemia of prematurity）是指胎齡小于37 周的新生兒出生后1 年內發生的貧血，長期不能糾正的貧血可導致患兒生長發育落后、代謝性紊亂和嚴重感染，嚴重者還可并發肺、視網膜和神經系統發育不良[1-3]，是影響早產兒生長發育及遠期生存質量的重要因素[4]。流行病學調查發現，心脾兩虛型早產兒貧血多見于中度貧血[5]，主要表現為面色萎黃或蒼白、心悸氣短、夜寐不安、呼吸暫停、吸吮力弱、呼吸急促、消化不良、體重增長不滿意等。歸脾湯為補益劑，具有補脾養心、益氣生血的功效，同時，早產兒出生時可染色鐵即比足月產兒少，到第8 周時骨髓內已不能見到含鐵血黃素，故早產兒易早期發生缺鐵，進而誘發貧血[6]。因此，本研究根據心脾兩虛型早產兒貧血的病因病機，采用歸脾湯加減聯合鐵劑的治療方法，探討其是否能提高早產貧血患兒的血紅蛋白和網織紅細胞計數，并改善中醫證候表現，從而尋求治療早產兒貧血的新方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究于2013 年4 月—2015 年2 月在浙江省蕭山醫院小兒科門診根據納入標準，采用便利抽樣法篩選早產貧血小兒81 例，按隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組42 名，男嬰24 名，女嬰18名，平均胎齡（33.89 ± 1.26）周，日齡（20.07 ± 1.35）周，出生體重（2.09 ± 0.35）kg，血紅蛋白（102.10 ±9.81）g/L，網織紅細胞計數（1.12 ± 0.54），中醫證候積分（14.65 ± 4.35）分。對照組39 名，男嬰20 名，女嬰19 名，平均胎齡（34.22 ± 1.63）周，日齡（19.69 ±1.63）周，出生體重（2.18 ± 0.52）kg，血紅蛋白（101.80± 10.66）g/L，網織紅細胞計數（1.06 ± 0.72），中醫證候積分（13.68±3.86）分。2 組患兒基線水平一致，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得浙江中醫藥大學和浙江蕭山醫院研究倫理委員會的批準，研究前與每位患兒家長均簽署了知情同意書。

納入標準：①胎齡28～36 周，月齡3～6 個月；②出生體重1.0～2.5kg；③60g/L＜血紅蛋白（Hb）＜110 g/L，并伴有面色蒼白、煩躁不安、呼吸暫停或急促、心率增快、吸吮力弱、腹脹和消化不良等癥狀，且中醫辨證為心脾兩虛型貧血；④未接受過輸血治療；⑤患兒家長自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①患有重度或極重度貧血，或急性失血者；②合并有先天性心臟病、肝腎功能不全、新生兒窒息、紅細胞增多癥、母子血型不合型溶血、嚴重感染等情況，生命體征不穩定者；③有先天性遺傳代謝性疾病或者其他畸形，不適合參與本研究者。

1.2 治療方法

采用隨機對照研究，治療組在口服蛋白琥珀酸鐵口服液（菲普利，意大利泛馬克大藥廠ITALFARMACO S.A.生產）的基礎上聯用歸脾湯加減治療，對照組僅接受常規蛋白琥珀酸鐵口服液口服。歸脾湯加減方如下：黨參5g，白術2g，茯苓2g，當歸2g，黃芪5g，龍眼肉2g，遠志2g，酸棗仁2g，木香1.5g，甘草2g。血虛明顯者，加雞血藤、白芍；食少便溏、腹脹明顯者，加蒼術、陳皮、砂仁；心慌、便秘者，加柏子仁；多汗者加浮小麥、煅牡蠣。每日1 劑，每劑10mL，分早晚2 次口服，每次5mL。歸脾湯的煎煮由浙江蕭山醫院中藥房負責。每次煎藥前按治療組患兒數計算中藥總量；所有中藥浸泡半小時后加水沒過藥面2cm，用武火煮開后再文火慢煎30min，共煎2 次；濃煎混勻后包裝成5mL/袋；每位家長每周取藥1 次，每次14 袋。蛋白琥珀酸鐵口服液每次服用3mL，1 天2 次。所有藥物均混入母乳或奶粉中喂予患兒服下。治療組和對照組均以4 周為1 療程，共治療3 個療程。

1.3 檢測指標

在治療前和每個療程結束后采集靜脈血0.5mL測定血紅蛋白和網織紅細胞計數，期間嚴格控制采血量并登記總量。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中的《小兒缺鐵性貧血癥狀分級量化表》自擬《早產貧血患兒中醫證候量化積分表》[7]，并由同一醫師采用與患者家長訪談的方式對2 組患兒的中醫證候進行逐項評估并計算總分。主癥包括皮膚、口唇黏膜顏色（由輕到重依次記為0 分、2 分、4 分、6 分），體重增長和吸奶量（由輕到重依次記為0 分、2 分、4 分）；次癥包括大便異常、精神軟、夜寐不安（按有無依次記為1 分、0 分）和心率（由輕到重依次記為0 分、1 分、2 分）。

1.4 統計分析

所有數據錄入SPSS17.0 統計軟件進行處理。統計描述采用平均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用多元方差分析（MANOVA），組內比較采用重復測量數據多重比較配對的t 檢驗（Bonferroni），以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患兒不同治療時間點血紅蛋白和網織紅細胞計數組間比較

見表1。

2.2 2 組患兒不同治療時間點中醫證候組間比較

見表2。

2.3 2 組患兒治療前后血紅蛋白、網織紅細胞計數和中醫證候組內比較

見表3。

表1 2 組患兒不同治療時間點血紅蛋白和網織紅細胞計數組間比較（x±s）

表2 2 組患兒不同治療時間點中醫證候積分組間比較（x±s）

表3 2 組患兒治療前后血紅蛋白、網織紅細胞計數和中醫證候組內比較

3 討論

早產是圍生兒發病、死亡及遠期致殘的主要原因，國外報道早產兒的發生率在4%～9%之間，我國則為5%～10%[8]。早產兒貧血發生早、程度重，可有喂養不耐受、體重增長緩慢、神經系統發育障礙等表現，是影響早產兒生長發育及遠期生存質量的重要因素，不應被視為生理性。西醫治療早產兒貧血的主要方法包括輸血和皮下注射重組人促紅細胞生成素（Rh-EPO），輸血可能導致早產兒感染血源性傳染病，發生電解質和酸堿失衡，并造成大量的血源浪費，引發社會問題[9]，Rh-EPO 價格昂貴，治療周期較長，并有降低血清鐵、鐵蛋白及運鐵蛋白飽和度和誘發血栓與中性粒細胞減少的風險[10]，且皮下注射Rh-EPO 治療早產兒貧血目前尚無公認的指證和方案[4]。在治療早產兒貧血的過程中補充足夠的鐵劑，可改善機體低血清鐵、鐵蛋白狀態，從而糾正貧血。補充鐵劑最常用、最方便、最重要的方法是口服鐵劑。蛋白琥珀酸鐵含鐵率（35%）高于硫酸亞鐵（20%），其吸收率好，對胃腸黏膜的刺激性小，副作用的出現率也較低[11]。因此，本研究選用蛋白琥珀酸鐵作為對照藥物。

早產兒貧血可歸于中醫學“血虛”、“萎黃”、“黃腫病”、“疳證”和“虛勞”等范疇[5]，總的病機為血虛不榮，病位主要在脾胃，可累及心、肝、腎[12]。脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源，早產兒多因先天稟賦不足而致脾胃虛弱，使運化功能失常，精微無從運化，則氣血津液不能化生，導致氣血虛弱而形成貧血，臨床表現為面黃少華、唇淡甲白、納呆乏力、大便不調等脾胃虛弱之證，同時，由于氣血不足，心失所養，則在脾胃虛弱的基礎上出現頭暈心悸、精神萎靡、夜寐欠安、哭聲低弱等癥候，此即為心脾兩虛之證，治法宜補脾養心、益氣生血。因脾為氣血生化之源，故雖心脾同治，卻重點在脾；又因氣為血之帥，故雖氣血并補，但重在補氣。

本研究所用歸脾湯出自《正體類要》卷下，為補益劑，具有益氣補血，健脾養心之功效，多用于治療心悸怔忡、健忘失眠、盜汗等心脾氣血兩虛證和便血、皮下紫癜、婦女崩漏等脾不統血證。本研究發現，歸脾湯對早產兒心脾兩虛型貧血亦有較好的治療效果，且無明顯的毒副作用。由表1、表3 可知，運用歸脾湯加減聯合鐵劑治療8 周和12 周后能有效提高早產貧血患兒的血紅蛋白（P＜0.05），治療4 周后能使網織紅細胞計數達高峰（P＜0.05），隨后緩慢下降，并能在治療12 周后有效改善早產貧血患兒面色萎黃、唇甲淡白、心悸氣短、夜寐不安等中醫證候表現（P＜0.05），其總體療效優于單用鐵劑者，說明歸脾湯確有糾正早產兒貧血、改善機體一般狀況的作用。方中以黨參、黃芪、白術、甘草大隊甘溫之品補脾益氣以生血，使氣旺而血生[13]；當歸、龍眼肉甘溫補血養心；茯苓、酸棗仁、遠志寧心安神[14]；木香辛香而散，理氣醒脾，與益氣健脾藥配伍，既復中焦運化之權，又能防諸多益氣補血藥滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩[15]。加減方面，雞血藤、白芍可補血養血；蒼術、陳皮、砂仁可運脾理氣；柏子仁可寧心潤腸；浮小麥、煅牡蠣可益氣止汗安神。諸藥靈活配伍運用，共奏益氣補血、健脾養心之功。