《難經》元氣脈診及其臨床應用*

錢會南

（北京中醫藥大學，北京100029）

《難經》將中國古代哲學之元氣理論引入中醫學，以元氣作為生命之根，首先提出尺為脈之根。如十四難將尺脈比喻為樹之根，強調雖樹葉已經枯萎，但是有根則將自生，其原理在于元氣尚存，則脈之根尚存留。“脈以元氣為根”，以此審察生命的強弱，預測疾病預后，體現《難經》脈學理論的原創性，亦成為后世脈法的重要原理。

1 元氣脈診原理及方法

《難經》則將古代哲學之元氣理論引入中醫學，以元氣作為生命之根，提出尺為脈之根。如十四難云：“脈有根本，人有元氣。”將人之尺脈，比喻為樹之根，雖然樹葉已經枯萎，有根則將自生，如果元氣尚存，則脈之根存留。《難經》關于元氣的論述，謂之發源于腎命，敷布于三焦，因之脈察元氣法有三，候于尺部，診于沉候，察三部九候[1]。以此審察生命的強弱，預測疾病預后，成為后世脈法的重要原理，體現《難經》脈學理論的原創性。

1.1 元氣候于尺部

關于候元氣的診脈部位，十四難云：“上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死。上部無脈，下部有脈，雖困無能為害也。”[2]在此以嘔吐的預后為例，說明如果患者尺部無脈，而又未見胃氣上逆之病癥，則此尺部無脈當屬于元氣虛衰之征，故預后不佳。反之，若其上部無脈，而下部即尺部有脈，雖有疾病所困擾，其病勢發展較輕。由此明確指出元氣為脈之根本，而以尺脈作為診候元氣的部位。由于元氣即腎間動氣，故腎所配屬的尺脈，即為診候元氣，推測其盛衰之部位。故十四難進而說明：“所以然者，譬如人之有尺，樹之有根，枝葉雖枯，根本將自生，脈有根本，人有元氣，故知不死。”認為尺脈之作用，猶如樹之根，尺脈已絕，則屬于無根之脈，猶如根本已壞之樹木，枝葉雖未枯槁飄零，但仍不免枯萎。因而尺脈可診察人體元氣，脈以兩尺為根，尺脈不絕，則元氣未敗，即使病情較甚，但生命之根本不絕，因而生機尚存，強調元氣之存亡，關系疾病轉歸預后。《脈訣·脈賦》亦云：“寸關雖無，尺猶不絕，往來息勻，踝中不歇，如此之流，何憂殞滅！”指出即使寸關脈無，若尺脈尚存而不絕，且脈來之勢從容而流暢，則表示生命之機旺盛。臨證以尺脈盛衰辨析元氣強弱，具有參考意義。如《傷寒論·太陽病脈證并治》記載“尺中脈微”、“尺中遲”其病為“里虛”、“榮氣不足，血少”，而有不可發汗之告誡。究其緣由，此乃元氣本虛，或者元氣虛衰而營血化生不足之故。由此推而廣之，臨證外感內傷諸病，若見尺脈不足，則須兼以顧保元補腎。

1.2 寸口沉取以候元氣

八難提出：“寸口脈平而死者，生氣獨絕于內也”，其在此所言“寸口脈平”，固然指寸部有脈而尺部無脈，但亦指寸口三部浮取有脈而沉取無脈，因此寸口沉取亦可診候元氣脈。

寸口脈沉取診候元氣之理，按四難、五難論述浮沉陰陽脈法，認為診脈時沉取，亦候腎部，而腎間動氣即為元氣，因而寸口脈三部沉取，亦可候察元氣。故而《脈經》有“諸浮脈無根者皆死”之說；《醫學心悟·脈法金針》亦認為：“根氣者，沉候應指是也。三部九候，以沉分為根，而兩尺又為根中之根。”后世諸如《診家正眼》、《脈訣匯辨》、《四診抉微》等脈學著作，亦多認為可從尺脈和沉取兩方面，診察脈之有根與無根，如《診家正眼·脈無根有兩說論》云：“以寸關尺部言之，尺為根，關為干，寸為枝葉，若尺部無神，則無根矣；以浮中沉三候言之，沉候為根，中候為干，浮候為枝葉，若沉候不應，則無根矣。”《脈訣匯辨》對此進一步發揮云：“一以尺中為根，脈之有尺，猶樹之有根，叔和曰：寸關雖無，尺猶不絕，如此之流，何懼殞滅！蓋因其有根也。若腎脈獨敗，是無根矣，安望其發生乎！一以沉候為根，經曰：諸浮脈無根者皆死。是謂有表無里，孤陽不生。夫造化之所以亙萬古而不息者，一陰一陽，互為其根也，使陰既絕矣，孤陽豈能獨存乎？”并闡釋其機制而明確指出：“二說似乎不同，久而細心討論，實無二致也。蓋尺為腎部，而沉候之六脈皆腎也。要知兩尺之無根，與沉取之無根，總為腎水涸絕而無資始之源，宜乎病之困重矣。”闡發既聯系陰陽互根之理，又引入腎為元氣之根作依據，此論可謂一語中的。

“寸口脈平而死”，既可理解為寸部有脈而尺部無脈，亦可理解為浮取寸口三部有脈而沉取三部無脈，兩種情況都是無根之脈。臨床上處理危急重癥時，對于脈浮無根，元氣欲脫者，無論寒熱，一般常以大劑參附扶正固脫，現代以同類方劑為基礎，研制出注射等劑型，以應急救之需，切合臨床，亦是《難經》元氣理論的實際運用。

1.3 三部九候沉取候元氣

根據四難、五難所言，有浮取與沉取之陰陽脈法，其中診脈時沉取，亦候腎部，而腎間動氣即為元氣。故寸口脈三部之沉取，亦可候察元氣。如八難云：“寸口脈平而死者，生氣獨絕于內也”，在此所言“寸口脈平”，雖指寸部有脈而尺部無脈之癥，亦可指寸口三部浮取有脈，而沉取無脈，因而寸口沉取亦可診候元氣。

《脈經》有“諸浮脈無根者皆死”之說，強調脈有根之重要。《醫學心悟·脈法金針》亦認為：“根氣者，沉候應指是也。三部九候，以沉分為根，而兩尺又為根中之根。”直接指出其診察的兩個要點，一是三部九候之沉取為根。二是兩尺之脈又為根中之根。后世脈學專著，如《診家正眼·脈無根有兩說論》云：“以寸關尺部言之，尺為根，關為干，寸為枝葉，若尺部無神，則無根矣；以浮中沉三候言之，沉候為根，中候為干，浮候為枝葉，若沉候不應，則無根矣。”提出可從尺脈，以及脈沉取兩方面，診察脈之有根與無根。

《脈訣匯辨》對此亦闡述云：“即如脈之無根，便有兩說：一以尺中為根，脈之有尺，猶樹之有根……若腎脈獨敗，是無根矣，安望其發生乎！一以沉候為根，經曰：諸浮脈無根者皆死。是謂有表無里，孤陽不生。夫造化之所以亙萬古而不息者，一陰一陽，互為其根也，使陰既絕矣，孤陽豈能獨存乎？二說似乎不同，久而細心討論，實無二致也。蓋尺為腎部，而沉候之六脈皆腎也。要知兩尺之無根，與沉取之無根，總為腎水涸絕而無資始之源，宜乎病之困重矣。”在此不僅指出診脈以尺為根，以及沉候為根之理，而且論及陰陽的互根互用關系，尺脈以及六脈之沉候，其有根與無根皆與腎相關，亦是候腎之脈的重要部位。

2 元氣脈診法的后世影響及臨床應用

2.1 臨床病情惡化可見無根之脈

脈的和緩有力是元氣充沛之象，若按之空豁無力，則是元氣衰弱之征。然可以從四個方面綜合表述：其一，以寸關尺統而言之，三部脈虛，則元氣不足；其二，寸關尺三部分而言之，則如《軒岐救正論·治驗醫案》所述，根據臟腑脈位而有左寸無力為心之元氣虛，右寸無力為肺之元氣虛，左關無力為肝之元氣虛，右關無力為脾之元氣虛，兩尺無力為元氣本原不足而陰陽精氣之虛；其三，以浮中沉九候，則浮而無力為在表之元氣虛，沉而無力為在里之元氣虛；其四，以兼見脈象而言，沉而細數無力為元陰不足，浮而微遲無力為元陽虛衰。

如《世醫得效方》描述的十怪脈，其中釜沸、魚翔、解索、蝦游、轉豆、麻促等脈，其共同點均表現為重按無根，提示患者元氣已絕。此與喻昌《醫門法律·先哲格言》云：“凡病將危者，必氣促似喘，僅呼吸于胸中數寸之間，蓋其真陰絕于下，孤陽浮于上，此短氣之極也。”其元氣衰微，欲脫之征象，與其主病機是相通的。

此外，察脈之胃氣是《內經》脈診的重要原理，論述辨五臟的平脈、病脈、死脈，并提出脈的關鍵在于“胃氣”的有無與多少。如《素問·平人氣象論》說：“人無胃氣曰逆，逆者死。”“脈無胃氣亦死。”[3]認為脈象胃氣的盛衰有無，是正氣強盛衰敗的反應，脈有胃氣則有生存之機。若脈無胃氣，則病為逆，難治，倡導脈以胃氣為本。《難經》首創元氣脈診的理論，提出元氣候于尺部，察于沉候，元氣亦診于三部九候之沉候。《難經》元氣脈診與《內經》脈以胃氣為本之說，雖是兩種觀點，但二者其實并不矛盾。元氣出自先天，胃氣出于后天，先天為后天之根而主生，后天滋養先天以為長，誠如《軒岐救正論·胃氣當察》云：“胃氣者元氣之用也，元氣者胃氣之主也”，元氣與胃氣兩者互相依存，關乎生命力的盛衰存亡，亦影響疾病的死生吉兇。而從具體脈象來看，元氣為根，尺部有脈、沉取有脈、脈象有力，即為元氣脈診；胃氣為用，三部九候，均以從容和緩，為有胃氣之脈。可見兩者互相依存，但其表現的脈象特征又有所不同。故而脈有胃有根，即為有神，而有神之脈，必三部九候沖和有力，是為先后天之氣充盛的征象，具有臨床指導意義。

2.2 后世脈學以胃神根為論脈要領

《難經》基于命門元氣學說的創造性發揮，提出脈以元氣為根的理論，其理論為后世醫家所繼承。后世脈學即以胃、神、根為論脈之要領。如《脈經》雖未論及元氣為脈之根本，但有“腎與命門，俱出尺部……神門決斷，兩在關后，人無二脈，病死不愈”之說，與《難經》所論其意相同，而且以“神門”命名尺脈，顯然其取義與八難云腎間動氣為“守邪之神”、三十六難命門為“諸神精之所舍”之論密切相關。爾后醫家對尺脈為脈之根本，亦多有發揮，如《脈訣》明示：“寸關雖無，尺猶不絕”為有根之脈，因而“何憂殞滅”。明代肖京等根據六十六難的“三焦為原氣別使”說，“主通行三氣，經歷五臟六腑”之論，認為可從脈三部九候有力無力，診察元氣的有無與盛衰。張景岳等強調“脈貴有神”，其所言之“神”，亦是元氣的表現。如《景岳全書·脈神章》云：“脈見危機者死，只因指下無神。不問何候，有力為神。按之則隱，可見無根。蓋元氣之來，力和而緩；邪氣之至，力強而峻。”從其所論而知，脈和緩從容為“神”，脈應指有力為“根”，其為元氣充盛的表現。

2.3 元氣脈診法審察元氣盛衰存亡

運用《難經》元氣脈診法，審察元氣的盛衰存亡，辨析病情，為挽救危亡提供臨床依據，具有參考意義。茲舉《續名醫類案·虛損》一案例：龔子才治周侍御，患虛損，目不敢閉，閉則神飛飄散，無所知覺，且不敢言，言即氣不接，昏沉懶食。診視之，六脈虛微，此元氣衰弱，心神虛憊也。先與朱砂安神丸，一服少安。后以補中益氣湯，倍參、芪，加遠志、茯神、棗仁、白芍、生地、麥冬，連進數劑，漸瘳。本案屬于虛損之證，患者閉目則無所知覺，言則氣難以接續，而六脈虛微，脈證參相合，診為元氣衰弱，心神虛憊。故而首先予朱砂安神；待其稍安后，繼以補中益氣湯，并倍用參、芪加以益氣，再加以安神養陰之品，數劑之后，疾病逐漸痊愈。

3 結語

《難經》拓展《內經》之理，提出元氣脈診，指出元氣候于尺部，察于沉候，元氣亦診于三部九候之沉候。元氣為根，尺部有，沉取有脈，脈象有力，即為元氣脈診，對于審察元氣的盛衰存亡，辨析病情，具有一定的臨床意義。

[1] 煙建華. 略論《難經》元氣脈診[J]. 中醫藥學報，1987（6）：5-7.

[2] 凌耀星. 難經校注[M]. 北京：人民衛生出版社，1991.

[3] 王冰注. 黃帝內經素問[M]. 北京：人民衛生出版社，1963.