基于多元相關分析的《南雅堂醫案》中風醫案的用藥規律研究*

鐘名天，楊朝陽

（福建中醫藥大學，福建 福州350122）

陳修園，名念祖，號慎修，字修園、良友，現福建省長樂市江田鎮溪眉村人，為清代著名醫家。約生于清乾隆十八年（公元1753 年），歿于清道光三年（公元1823 年），終年71 歲[1]。陳氏早年精研岐黃，服膺仲景學說，公余治病救人，著書立說。著述頗多，但業經肯定者僅《南雅堂醫書全集》（即《陳修園醫書十六種》170 萬字左右）[2-3]。《南雅堂醫案》記錄了陳氏親手診治的1367 個病例，涵蓋了內科、婦科、兒科44 門病證，言簡意賅地介紹了每個案例的脈、證、法、方、藥[4]。《南雅堂醫案》作為陳修園一生臨證經驗的精華薈萃，后世醫家對其問津者甚少，本文將從統計學的角度對《南雅堂醫案·真中風門》及《南雅堂醫案·類中風門》36 個醫案的用藥規律進行分析。

1 研究對象和方法

通過對《南雅堂醫案·真中風門》及《南雅堂醫案·類中風門》36 個醫案電子版的整理，參考《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語》，將醫案原文中的名詞術語進行規范化。參照“600 種常見癥狀的辨證意義”[5]，結合21 世紀教材《中醫診斷學》[6]，并借鑒《中醫癥狀鑒別診斷學》[7]進行癥狀分解、合并形成一系列的概念粒度。

2 統計學分析

數據的數字化則利用二分類法，將規范化后的中藥、病因、病機及治法按照出現標為“1”，不出現標為“0”，錄入Excel 表格，進行數據的整理、頻數統計，利用SPSS19.0 對使用頻次在平均頻次以上的中藥進行聚類分析，以及進行中藥與病因、病機、治法的多元相關性分析，在此基礎上結合專業知識，對統計結果進行分析評價，得出醫案的用藥規律。

3 結果

《南雅堂醫案·真中風門》及《南雅堂醫案·類中風門》36 個醫案，用藥84 種，應用中藥286 次，平均每味藥物使用3.40 次，具體的中藥頻次分布見表1。病因以六淫為主，頻數為5，其余病因及其頻次分別為七情內傷出現2 次，病情與情志有關出現1 次，勞逸過度出現1 次。病機以津液代謝失常、邪正盛衰、陰陽失調為主，頻數均為7，其余病機及其頻次分別為內生“五邪”出現6 次，疾病傳變出現5次，精氣血的失常出現5 次。治法以補法為主，出現次數為13 次；和法出現9 次；其它治法出現次數均較少。對使用頻次超過平均頻次的中藥進行聚類分析，可以將這部分中藥分為3 類，具體的中藥聚類結果見圖1。從中藥聚類分析中可得出7 個藥對，具體的藥對結果見表2。并且對使用頻次超過平均頻次的中藥與病因、病機、治法進行Spearman 相關分析，具體的相關分析結果見表3。

表1 中藥頻數分布表

由表1 可知，使用頻次大于等于平均頻次的藥物可分為5 類：①補氣藥有人參、白術、甘草、黃芪、大棗、炙甘草；②發散風寒藥有防風、生姜、桂枝、羌活；③補血藥有當歸、熟地黃、白芍；④溫里藥有附子、肉桂；⑤其他：包括理氣藥有陳皮；活血藥有川芎；補陰藥有麥冬；利水滲濕藥有茯苓；溫化寒痰藥有半夏；養心安神藥有遠志；息風止痙藥有天麻；收澀藥有山茱萸。

圖1 頻數大于等于4 的中藥聚類分析

從圖1 中可知，出現頻次在平均頻次以上的中藥可以聚為3 類：C1 大棗、炙甘草、川芎、桂枝、山茱萸、遠志、羌活、天麻、肉桂；C2 麥冬、熟地黃、白芍、半夏、陳皮、防風、生姜、黃芪，其中包括四物湯、二陳湯以及玉屏風散的加減；C3 茯苓、人參、白術、甘草、當歸、附子，為四君子湯的加味。

表2 藥對結果

由表2 可知，從中藥聚類分析得出7 個藥對，分別為P1（大棗-炙甘草）；P2（桂枝-川芎）；P3（熟地黃-麥冬）；P4（陳皮-半夏）；P5（防風-生姜）；P6（人參-茯苓）；P7（白術-甘草）。

Spearman 相關分析結果顯示，中藥與病因、病機、治法的相關系數具有統計學意義（P＜0.01）的相關性粒度組對有10 對，見表3。由表3 可知，桂枝與六淫病因呈正相關；肉桂和山茱萸與津液代謝失常及邪正盛衰呈正相關；防風和羌活與邪正盛衰呈正相關；附子和山茱萸與補法呈正相關。天麻與和法呈相關。

表3 對中藥與病因、病機、治法的Spearman 相關分析

4 討論

4.1 補法為大法

醫案中補法出現頻次最多，為主要治法。醫案中使用補益氣血的藥物有人參、白術、甘草、黃芪、大棗、炙甘草、當歸、熟地黃、白芍等；中藥聚類分析可得四君子湯、四物湯等方劑的加減方。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，李東垣謂：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之。”[8]陳修園應用頻率最高的時方亦以養脾胃藥為主，如《時方歌括》108 首方劑，補益脾胃藥占30 余首[9]。陳氏認為：“五臟皆受氣于脾，故脾為五臟之本。”（《時方妙用·癆證》）“真陰精血虧損，必求之太陰、陽明，以納谷為寶，生血化精，以復其真陰之不足。”（《景岳新方砭·大營煎》）因此，陳氏在臨床診治中，強調“大病必顧脾胃”。（《神農本草經讀·防風》）蓋大病之人，脾胃多不健，藥食運化俱艱，即欲祛邪，難免投鼠忌器；又大病之人，氣血必虛，脾胃不健，虛何以復？這就是得谷者昌，失谷者亡之理[10]。陳氏還盛贊四君子湯：“參術苓草從容和緩，補中宮土氣，達于上下四旁，而五臟六腑皆以受氣，故一切虛證，皆以此方為主。”（《時方歌括·四君子湯》）如《南雅堂醫案·類中風門·案六》中記載：素喜豪飲，兩臂時時作痛，歷觀前方，類多祛風治痰等藥，何以痰氣益盛，麻木更加，且覺頭目昏眩，言語謇澀，體軟筋弛，腿膝拘痛，口角時流涎沫，身似蟲行，搔起白屑。種種癥狀，鮮不謂中風已成之故，然細察病情，實由脾氣不足所致。蓋人生后天之補益，全賴飲食，飲食太過，脾氣反受其傷，況酒尤能損耗真氣乎？真氣傷耗，則脾土失其運化之機，而種種變狀出焉。握要以圖，惟有培土之一法，用六君子湯加味治之。均體現了陳氏重視脾胃，顧護中氣，培土建中，以補益氣血為主。

4.2 虛實標本內外立論

陳氏提倡辨治中風應當重視病因病機病證，辨證施治分內外，別陰陽。醫案中既有內生“五邪”病機又以六淫病因為主，故提示不能忽略內、外風的鑒別。又譬如醫案中使用防風、生姜、桂枝、羌活等發散風寒藥物頗多，體現了當時中風疾患以“外風”之說為主流。

陳氏還法遵《內經》塞其空竅之說，糾正了諸多醫家遇風專以表里為治，重門洞辟的做法。如《南雅堂醫案·真中風門·案十五》中記載：“風從外入，挾寒作勢……若專以表里為治，非不能令風邪外出，惟慮重門洞辟，驅之出者，安保不侵而復入……空竅填塞則舊風盡出，新風不招，補虛熄風，斯為萬全……”[11]

陳氏對時醫治療中風妄用祛風化痰之品致正氣更虛，虛虛誤人深為痛恨，曰：“有醫如此，不如無醫。蓋氣虛之體，正氣不足以主宰，是以卒然顛仆。斯時若用補氣之藥為主，略用消痰之品佐之，何致釀成偏枯之患。乃不峻補其氣，而反風藥耗之，雜然亂投，是何異倒戈相向耶？”[12]關于內風，陳氏認為“人身五臟之中，肝木主風，乃生死之門戶，然木生于水，乙癸同源，故于腎尤重”，所以內風之起，臟腑多責之肝腎。又內風之起多責之虛與痰，此兩者虛為本，痰為標，故補虛勿忘祛痰，祛痰不離補虛。

陳修園在《醫學三字經·卷一·中風第二》中明確指出：“人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續命雄，固氣脫，參附功。”陳氏從大量臨床實踐中總結出了閉證脫證的基本治療原則，如《南雅堂醫案·真中風門·案十二》中就有記載：“……蓋寒風多見于脫證，宜溫補為急；熱風多見于閉證，宜疏通為先。一寒一熱，一脫一閉，毫厘千里，性命懸于呼吸……”切勿抱薪救火，誤用滌痰祛風等藥。對閉證、脫證之辨，當分陰陽。如若二證誤認，用藥則死生立決[13]。

4.3 用藥詳備

醫案中涉及補氣藥、補血藥、發散風寒藥、溫里藥等諸類中藥。中藥聚類分析可得四物湯、四君子湯、二陳湯以及玉屏風散的加減方。體現了陳修園精擇方藥，不棄時方，善用《局方》的遣方特色[14]。由表3 可知，桂枝與六淫呈明顯正相關，六淫為外邪入侵機表，為外感病因之一。眾所周知，桂枝為解表藥，尤善于解表解肌。肉桂和山茱萸與津液代謝失常及邪正盛衰病機均呈明顯正相關，肉桂辛、甘，大熱。歸腎、脾、心、肝經。而津液的輸布主要是依靠脾、肺、腎、肝和三焦等臟腑生理機能的協調配合來完成。肉桂尤善于補命門不足，引火歸原，使因下元虛衰所致上浮之虛陽回歸故里。肉桂和山茱萸合用不僅是《景岳全書·內科雜病》補益方劑的常用藥對[15]，而且常用于陰陽失調諸癥。陳氏取山茱萸補益肝腎之陰，肉桂溫補下焦虛寒，二藥配伍，陰陽雙補。故在中風論治中，應當綜合考究病因病機，謹慎遣方用藥。

5 結論

通過頻次分布、聚類分析、Spearman 相關分析，我們發現陳氏《南雅堂醫案·真中風門》及《南雅堂醫案·類中風門》36 個醫案治法標本主次交代詳明，具有很高的學術水平和臨床參考價值。在治療中風疾病過程中，陳氏考慮周密，隨證立法，論治中風提倡以補法治之，重視脾胃，以補益氣血為主，用藥詳備，并提出了不少有價值的經驗之談。陳氏的諸多臨證經驗對現代臨床中風的辨證施治有借鑒和參考意義，值得進一步研究。

[1] 周偉偉. 陳修園醫學流派研究[D]. 福州：福建中醫藥大學，2014.

[2] 林慧光. 陳修園整理古醫籍思路初探[J]. 中國醫藥學報，2000，15（5）：7-9.

[3] 林慧光. 陳修園和《南雅堂醫書全集》[J]. 福建中醫學院學報，1998，8（4）：41-42.

[4] 陳鳳芝. 陳修園與《南雅堂醫案》校注拾萃[J]. 吉林中醫藥，2011，31（2）：179-180.

[5] 朱文鋒. 中醫主癥鑒別診療學[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，2000：316-331.

[6] 朱文鋒. 中醫診斷學[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2002：1-294.

[7] 姚乃禮. 中醫癥狀鑒別診斷學[M]. 北京：人民衛生出版社，1984：1-857.

[8] 金·李杲. 脾胃論[M]. 沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：20.

[9] 林慧光，芮立新. 陳修園對脾胃學說的實踐與發揮[J]. 中國醫藥學報，2002，17（8）：458-460，511.

[10] 王自強. 陳修園的脾腎觀[J]. 福建中醫藥，1992，23（3）：31-33.

[11] 陳藝紅.《南雅堂醫案》臨床經驗研究與作者辨偽[D]. 福州：福建中醫藥大學，2010.

[12] 周明愛，周東浩. 從《南雅堂醫案》看陳修園辨治中風特點[J]. 中醫文獻雜志，2000（2）：18-19.

[13] 王勇. 陳修園治中風的用藥特色[J]. 世界中醫藥，2011，6（5）：435-437.

[14] 張敬敬. 陳修園臨床經驗研究[D]. 福州：福建中醫藥大學，2014.

[15] 金中義.《景岳全書》治療內科雜病補益方劑配伍規律的研究[D]. 哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2013.