瘢痕部位妊娠治療方式的探討

李　蕾　莊雅麗　汪海妍　張　莉　朱婷婷　吳　芳

◇消息◇

瘢痕部位妊娠治療方式的探討

李蕾莊雅麗汪海妍張莉朱婷婷吳芳

【摘要】目的：近年來剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）發(fā)生率不斷提高，該文對比研究CSP各種治療方法的優(yōu)缺點。方法：回顧性分析37例剖宮產(chǎn)CSP患者的臨床資料，對比3種治療方法（A：B超引導下囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）+5-FU靜滴+B超下清宮術(shù)；B：腹腔鏡下子宮切口處妊娠組織取出術(shù)；C：經(jīng)陰道切口妊娠物取出術(shù)）的治療效果及費用、愈后等。結(jié)果：B、C治療方法明顯優(yōu)于A方法，而C不需要腹腔鏡等特殊設備。結(jié)論：經(jīng)陰道切口妊娠物取出術(shù)更適合在廣大基層醫(yī)院開展應用。

【關(guān)鍵詞】瘢痕妊娠腹腔鏡檢查剖宮產(chǎn)術(shù)治療方式

切口妊娠（CSP）是指受精卵滋養(yǎng)葉細胞種植于子宮切口的瘢痕處，導致胚胎與子宮內(nèi)膜分離并被子宮肌層和瘢痕纖維組織完全包圍［1］。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。CSP是一種非常危險的妊娠類型，應及時的診斷，并選擇合適的治療方法。現(xiàn)對我院采用不同治療方法的37 例CSP患者的臨床數(shù)據(jù)進行回顧性分析，比較不同治療方法的治療效果及治療特點，為尋找安全、有效的治療方法提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年10月～2014年3月我院確診為CSP的37例患者，年齡25～42歲，平均（31.7±5.4）歲，孕次2～6次。有既往剖宮產(chǎn)史1次21例，2次11例，剖宮產(chǎn)距發(fā)病時間0.5～10年，平均（5.2±4.6）年。37例患者均有停經(jīng)史，28例患者有停經(jīng)后陰道少量出血。2例患者外院診斷為宮內(nèi)早孕，1例行人工流產(chǎn)，1例藥流不全行清宮術(shù)，2例發(fā)生陰道大量出血。所有患者人絨毛膜促性腺激素（HCG）為陽性；超聲提示子宮頸管正常，子宮腔內(nèi)無妊娠囊，子宮頸峽部前壁包塊。

1.2診斷標準有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史，宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠囊，孕囊、絨毛或胎盤著床于前次子宮切口處，B超見子宮峽部前壁妊娠囊且著床部位肌壁薄弱。

1.3治療方法根據(jù)患者自身意愿選擇不同的治療方法，按治療方法分為3組：A組：15例患者行5-FU10mg·kg-1·d-1×8d，B超引導下囊內(nèi)注射甲氨喋呤（MTX）75mg，根據(jù)血HCG下降水平及超聲監(jiān)測，行超聲監(jiān)視下人工流產(chǎn)術(shù)。B組：10例患者行腹腔鏡下切口妊娠組織切除術(shù)。C組：12例患者行經(jīng)陰道切口妊娠物取出術(shù)。

1.4療效判定及觀察指標A組患者8天后復查血HCG，療效不佳者再次予5-FU10mg·kg-1·d-1×8d保守治療，HCG下降明顯者行B超引導下清宮術(shù)，術(shù)后監(jiān)測血HCG。B組、C組患者術(shù)后監(jiān)測血HCG，3組均以血HCG下降至100IU·ml-1為治療成功。3組治療后嚴密觀察腹痛、陰道流血等表現(xiàn)，每周復查血常規(guī)，同時記錄不良反應。計算血HCG下降率，記錄陰道流血量、住院時間、住院費用。A組轉(zhuǎn)為手術(shù)、B組轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)視為治療失敗。術(shù)后隨訪3個月。

2　結(jié)果

2.13組患者的治療效果①A組15例中13例治療成功，另2例因陰道大量出血急診行經(jīng)腹子宮疤痕處妊娠組織清除術(shù)，有效的保留了子宮。②B 組10例患者行腹腔鏡下切口妊娠組織切除術(shù)，其中1例患者因術(shù)中出血較多轉(zhuǎn)開腹。C組12例患者全部治療成功。

表1　三種CSP治療方式的治療結(jié)果及費用

2.23組患者住院天數(shù)、血HCG下降比例、費用、出血量結(jié)果A組住院時間明顯高于B、C組，3組存在顯著差異性；C組出血量少于A、B組，但3組間無顯著差異性；A組血HCG下降比率明顯低于B、C組，B、C組血HCG下降比率相似；A組治療費用最低，B組治療費用最高，3組差異顯著。

3　討論

3.1CSP的病因目前對CSP確切病因尚沒有一致的看法，但大多數(shù)的研究者認為CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)或其他創(chuàng)傷性手術(shù)如刮宮術(shù)、子宮肌瘤摘除術(shù)等有關(guān)。手術(shù)使子宮內(nèi)膜基底層受損，形成與宮腔相通的微小間隙或竇道，受精卵通過竇道種植在瘢痕處肌層內(nèi)，一旦受精卵在此著床，常發(fā)生底蛻膜缺損，發(fā)育至中、晚期時發(fā)生胎盤植入導致嚴重出血，有的甚至要切除子宮；若胚胎由子宮瘢痕凹陷處直接侵入子宮肌層，隨著其不斷生長，絨毛可能會穿透子宮肌層，甚至漿膜層，引起子宮穿孔、破裂、大出血等。雖然該病為少發(fā)病例，但是隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，該病的發(fā)生率不斷上升，一旦漏診或誤診會造成嚴重的后果，輕則子宮大出血，重則子宮破裂、喪失生育能力，甚至危及生命，所以CSP患者應早診斷、早治療。

3.2CSP的診斷CSP患者早期有類似于其它異位妊娠的癥狀，如停經(jīng)、陰道出血等，并無特異的臨床表現(xiàn)，易被誤診為宮頸妊娠、先兆流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)妊娠。目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標準，但超聲常常作為主要的診斷方法［2～3］。核磁共振（MRI）也能清楚的對CSP進行診斷，并具有無損傷性的特點，但因其費用昂貴，實際應用較少。也有研究認為，經(jīng)陰道超聲可以比MRI更精確的區(qū)分峽部肌層與膀胱壁，獲得更精確的峽部瘢痕信息［4］。

3.3CSP的治療目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的、標準化的CSP治療方案。目前多采用藥物、子宮動脈栓塞殺死胚胎后妊娠物清除或手術(shù)的方法，主要有：超聲指引下清宮術(shù)、宮腔或腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物取出術(shù)等。現(xiàn)對我院37 例CSP患者采用的3種治療方法的臨床效果進行探討。

3.3.1MTX+5-Fu+刮宮術(shù)MTX（甲氨蝶呤）是一種可殺滅胚胎的抗代謝藥物，臨床可用于異位妊娠和滋養(yǎng)細胞疾病的藥物治療。有報道發(fā)現(xiàn)MTX可有效治愈CSP，是一種有效、安全的治療方法［5］。5-FU（5-氟尿嘧啶）是一種嘧啶類似物，它可以通過阻斷胸腺嘧啶的合成而抑制DNA的復制。本研究中，低劑量的5-FU配合B超引導下囊內(nèi)注射MTX可獲較高的反應率，再根據(jù)用藥效果配合保守治療或行超聲引導下清宮術(shù)，所有病例均治療成功，但住院時間相對較長，少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道反應、肝腎功能異常等。本方法治療費用雖然較低，但其治療周期遠遠長于另外兩種治療方法，期間需要更多的保健及營養(yǎng)費用，故本方法并不能有效的降低患者費用。

3.3.2腹腔鏡下剖腹產(chǎn)疤痕處妊娠物取出術(shù)國內(nèi)外均有關(guān)于利用腹腔鏡治愈異位妊娠的報道，但主要是輸卵管妊娠，也有關(guān)于CSP的報道［6］。我院10例患者行腹腔鏡下切口妊娠物取出術(shù)，除1例因術(shù)中出血較多轉(zhuǎn)開腹外，其他患者均治療成功。腹腔鏡下剖腹產(chǎn)疤痕處妊娠物取出術(shù)具有較好的療效，但需要特殊的醫(yī)療器械，對手術(shù)者要求也較高，術(shù)中有大出血風險，而且費用相對較高，在條件有限的醫(yī)院難以開展，不宜在基層醫(yī)院推廣。

3.3.3經(jīng)陰道剖腹產(chǎn)疤痕處妊娠物取出術(shù)20世紀70年代就有了采用開腹子宮切開術(shù)切除病灶并行子宮修補術(shù)成功治療切口妊娠的案例，F(xiàn)ylstra等認為，行子宮切開修補瘢痕可能是最好的方法［7］。但通過開腹進行病灶切除創(chuàng)面較大、出血多，住院時間較長，且術(shù)后恢復較慢。我院對此方法進行了改良，采用經(jīng)陰道進行剖腹產(chǎn)疤痕處妊娠物取術(shù)。采用本方法的12例患者均治療成功，且創(chuàng)傷小、恢復快，減輕了患者痛苦，治療費用也相對較低。

4　結(jié)論

CSP為極罕見的異位妊娠，其危險性極大。本文通過對三種常用的治療CSP的方案進行了比較，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道手術(shù)切除剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病灶具有安全、有效、住院時間短等優(yōu)點，除了具有傳統(tǒng)經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢外，還有快速、經(jīng)濟、風險小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，而且這種手術(shù)方式，只要有陰式手術(shù)的基礎就可以開展，便于基層醫(yī)院開展及推廣，可作為CSP的首選治療方案，但也要根據(jù)患者的具體情況，采取不同的治療措施。

參考文獻

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7Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar：a case report［J］.American Journal of Obstetrics Gynecology，2002，187（2）：302～304.

（/編審：羊樂霞施仲賦）

2015-03-10收稿，2015-05-19修回

【中圖分類號】R719.8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2015）03-0095-03

作者單位：安徽省婦幼保健院綜合婦科合肥230001

基金項目：安徽省婦幼保健院院培訓項目［編號：院科（2013）7號］

Discussion of therapeutic method of cesarean scar pregnancy

Anhui province maternity and child care，Hefei 230001，Anhui
LI Lei，ZHUANG Ya-li，WANG Hai-yan，et al

Abstract：The morbidity of cesarean scar pregnancy（CSP）is increasing in recent years，but the effects of different therapeutic methods are little known.In this study，the clinical data of 37 cesarean scar pregnancy patients from 2009 to 2014 were collected and divided into three groups according to their therapies：group A（received injection of methotrexate（MTX），5-FU intravenous infusion and surgery curettage），group B（received laparoscopic surgery）and group C（received cesarean scar pregnancy tissue taking-out technique through vaginal incision）.Through comparative analysis，we found the cure rates and the decreased ratios of HCG of group B and group C were significantly higher than that of group A.Laparoscopic surgery and cesarean scar pregnancy tissue taking-out technique through vaginal incision were both safe and effective therapies for CSP treatment.But cesarean scar pregnancy tissue taking-out technique through vaginal incision do not need special medical devices，such as laparoscope，and easily to operate.So it is more suitable to carry out in primary hospitals.

Key Words：Cesarean scar pregnancy；Laparoscopy；Cesarean section；Therapy method