低劑量布比卡因混合嗎啡對硬膜外分娩鎮痛的影響

張　濤陳昌鳳朱立國汪禾林

低劑量布比卡因混合嗎啡對硬膜外分娩鎮痛的影響

張濤1陳昌鳳1朱立國1汪禾林2

【摘要】目的：觀察嗎啡和低劑量布比卡因用于硬膜外分娩鎮痛對分娩和新生兒的影響以及產婦的副作用。方法：本試驗是前瞻性、隨機、雙盲試驗。120例待產婦隨機分為兩組：硬膜外導管置入后分別給予0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼（BF組）；0.0625%布比卡因+2μg/ml芬太尼+2mg嗎啡（BFM組）。所有藥物均稀釋到15ml，BFM組中嗎啡為單次注射。結果：BFM組的布比卡因的總用量小于BF組（P=0.0001），第二產程時間也較BF組顯著減少。BF組在首次給藥后鎮痛滿意度較高（P=0.0001），且15min、30min、45min的視覺評分更低（P=0.0001，P=0.001，P=0.005）。兩組產婦的產后鎮痛滿意度無明顯統計學差異。BFM組共記錄到6例惡心或嘔吐病人。結論：由低濃度局麻藥和2mg嗎啡組成的硬膜外鎮痛方案能提供滿意的無痛分娩，沒有對母親或胎兒產生不良影響。該方案無需通過加大局麻藥濃度來增加產婦滿意度，并且能縮短第二產程。

【關鍵詞】布比卡因無痛分娩硬膜外麻醉嗎啡芬太尼

硬膜外鎮痛是將導管置入硬膜外隙，根據病人的疼痛水平連續或分次注入局麻藥物。用于硬膜外鎮痛的藥物包括布比卡因、羅哌卡因和阿片類藥物。單獨使用一種高濃度的局麻藥會產生嚴重的運動神經阻滯，將兩種藥物合用，能在各自的最低濃度發揮最大的鎮痛作用，并能減少如低血壓和藥物毒性反應等不良影響［1］。本研究中主要觀察在低濃度布比卡因中加入嗎啡的硬膜外鎮痛方案對產婦及新生兒的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本試驗是一個隨機雙盲試驗，經醫院倫理委員會批準，選取2013年3～12月入住本院的120例自然分娩的產婦并簽署知情同意。①試驗納入標準：ASAI～Ⅱ級，妊娠37～42周，宮口開3.5cm并要求實行分娩鎮痛的16～30歲自然分娩產婦，且新生兒胎心率為正常。②排除標準：未產婦，對酰胺類局麻藥敏感或過敏史，芬太尼或嗎啡任何禁忌癥，既往使用靜脈阿片受體激動劑或拮抗劑，惡心或嘔吐病史，硬膜外麻醉禁忌，身體質量指數（BMI）＞30，合并子癇前期、任何心血管疾病、神經系統疾病、嚴重高血壓或懷孕期間出血，胎兒宮內生長缺陷、胎兒窘迫、多胎妊娠。

1.2分組將120例產婦隨機分為兩組，每組60例。分娩過程中監測產婦氧和、心率、無創血壓和胎心率。在宮頸擴張至3.5～6cm時，于坐位置入硬膜外導管。BF組：0.1%的布比卡因和芬太尼；BFM組：0.0625%布比卡因和芬太尼以及嗎啡。若產婦的VAS評分≥40，BF組給予0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼（稀釋到15ml），而BFM組給予0.0625%布比卡因+2μg/ml芬太尼+2mg嗎啡（稀釋到15ml）。追加藥量也是根據產婦的VAS評分，BFM組追加的藥物中不包括嗎啡。兩組產婦年齡、體重、身高、BMI數據比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.3觀察指標本試驗中，收集試驗數據的麻醉醫生不直接參與產婦的護理或數據收集，因此調查人員和產婦是雙盲的。①疼痛評估：每隔15min采用VAS視覺模擬評分對產婦進行疼痛評估 （0代表沒有痛苦，100代表最痛苦）。產婦VAS評分高于40分，被認為是鎮痛不足，加入10ml鎮痛藥；低于40被認為是鎮痛有效。②運動神經阻滯程度：每隔30min使用Bromage法評估運動神經阻滯程度（a：下肢無痛，b：能夠腳踝屈曲，c：膝關節能夠屈曲，d：仰臥位能彎曲臀部，e：能站立。f：能站立并彎曲膝蓋）。③統計的變量：統計的變量包括患者的年齡、身高、體重、BMI，鎮痛滿意的首劑量，布比卡因和芬太尼的總劑量，每30min的Bromage得分，儀器輔助分娩的發生率，產程階段，總產程，分娩后鎮痛滿意程度，在分娩和產后催產素的總劑量和嗎啡相關的副作用（呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、鎮靜，尿潴留和神經功能缺損）。胎兒娩出后，由產科醫生取出胎盤，并采臍動脈血測量pH值，同時開始注入縮宮素（20mIU/500ml，60～100ml/h）。盡管每15min評估一次VAS評分，但只記錄第一個小時內每隔15min、第2h內每隔30min、2h后每隔一個小時的各時點數據。呼吸抑制為呼吸頻率低于10次/min；低血壓為動脈收縮壓低于100mmHg或低于基礎值的20%。此外，鎮靜程度的評估分為清醒、嗜睡、中度昏迷和深昏迷。產婦滿意度水平分為差、一般、好。24h內均嚴密監測患者呼吸和意識水平。同時，試驗還記錄了新生兒1min、5min的Apgar評分，臍動脈的pH值，要求氣管插管和機械通氣的情況。

1.4統計學方法數據使用SPSS13.0統計軟件進行分析。正態分布數據采用Komogorov-Smirnov檢驗，非正態分布數據，使用Mann-Whitneyu測驗。正態分布的連續變量的比較采用t檢驗，分類變量的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組VAS評分比較BF組在第15min、30min、45min的 VAS評分明顯低于 BFM組（P=0.0001，P=0.001，P=0.005），而45min后兩組的VAS評分差異無統計學意義，見表1。

表1　兩組各時點VAS評分

2.2兩組鎮痛滿意度比較BF組首次劑量的鎮痛滿意度明顯高于BFM組（P=0.0001），但兩組間的產后滿意度差異無統計學意義（見表2）。BFM組的布比卡因總劑量明顯低于BF組（P=0.0001）。兩組間第一產程和總產程的時間差異無統計學意義，但BFM組第二產程和第三產程明顯縮短（P=0.047，P=0.008）。見表3。

表2　兩組鎮痛滿意度

表3　兩組產婦和新生兒情況比較

2.3兩組產婦和新生兒情況比較關于運動神經阻滯情況和新生兒預后方面、催產素使用的總劑量兩組間差異無統計學意義（見表3）。無1例新生兒需要機械通氣或氣管插管。所有產婦未出現低血壓、瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、鎮靜和神經系統并發癥。BF組無1例惡心和嘔吐，而BFM組中有8例惡心和嘔吐。產婦均未采用器械輔助分娩。

3　討論

滿意的分娩鎮痛應盡量避免運動神經阻滯，保證產婦在分娩時自由運動，但又不致感受疼痛［2］。使用高濃度局部麻醉藥可能導致骨盆會陰部肌肉松弛，并抑制內源性催產素的產生從而降低子宮收縮性［3］，延長第二產程、增加器械輔助分娩，降低分娩滿意度。采用低濃度局麻藥復合阿片類藥物的硬膜外分娩鎮痛方案能提供良好的鎮痛且對運動神經影響輕微［4］。本研究中無論BF組和BFM組，反復給藥均未觀察到運動神經阻滯發生，無需使用器械輔助分娩，這可能是與布比卡因總使用劑量較低有關。另外，BFM組由于首次給藥后鎮痛滿意度較低，因此需頻繁給予布比卡因負荷量來確保有效鎮痛。盡管多次給藥，BFM組的局麻藥總量仍然較BF組低，且第二產程時間明顯減少，這與布比卡因濃度較低有關。

限制硬膜外或鞘內使用嗎啡作為分娩鎮痛的是其惡心、嘔吐、瘙癢和尿潴留等副作用［5～6］，尤其是呼吸抑制［7］。本研究的嗎啡組中觀察到6例惡心嘔吐，但都非常輕微，并不需要藥物治療。使用低濃度阿片類藥物和低濃度局麻藥的好處就是減少這些藥物的并發癥，因此連續監測產婦24h并未觀察到呼吸抑制。硬膜外給予嗎啡已被證實能通過胎盤屏障。但本試驗并未觀察到新生兒的副作用，新生兒1min和5min的Apgar評分較高，且臍血血氣分析中氧分壓是正常的。

綜上所述，本研究得出由低濃度局麻藥和2mg嗎啡組成的硬膜外分娩鎮痛方案，可以有效提供分娩鎮痛。該鎮痛方法保證了較好的產婦滿意度，沒有導致母親或胎兒副作用，并且略縮短第二產程。

參考文獻

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（編審：汪幸施仲賦）

2015-03-27收稿，2015-05-18修回

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2015）03-0039-03

作者單位：1.無為縣人民醫院麻醉科安徽238300 2.蕪湖白茆鎮衛生院安徽241000

Effect of low dose of Bupivacaine（BUP）combined with morphine on Epidural labor analgesia

1.Anhui Wuwei County People's Hospital，Wuwei 238300，Anhui 2.Anhui Wuhu Baimao Town Hospital，Wuhu 241000，Anhui
ZHANG Tao1，CHEN Chang-feng1，ZHU Li-guo1，et al

Abstract：Objective：To observe the effect of morphine and low dose of bupivacaine for epidural labor analgesia on delivery and neonates，and the side-effect on puerperal.Methods：this experiment is prospective，random and double-blind.120 expectant mothers were randomly divided into two groups：after epidural catheter placement，0.1% BUP+2μg/ml Fentanyl were given（BF group）；and other group 0.0625%BUP+2μg/mlFentanyl+2mg morphine （BFMgroup）.All the drugs were diluted to 15ml，in BFM morphine was given one time only.Results：Total dosage of BUP in BFM group is lower than that of BF group（P=0.0001），and the delivery time is remarkably shorter than that of BF group.Satisfaction degree after first dosage in BF group is very high（P=0.0001），and the visual scores after 15 min，30 min and 45 min are much lower（P=0.0001，P=0.001，and P=0.005）.satisfaction rate of Postpartum analgesia of the two groups shows no statistical difference.6 cases of nausea or vomiting were recorded in BFM group. Conclusion：epidural labor analgesia consisting of low dose of local anesthesia and 2mg morphine can achieve satisfactory painless labor，which causes no unfavorable effects on mothers or infants.This scheme can enhance expectant mothers'satisfaction without addition of local analgesia drug and shorten the second stage of labor.

Key Words：Bupivacaine（BUP）；Painless labor；Epidural analgesia；Morphine；Fentanyl