比較腹腔鏡與開放手術在小兒巨脾癥的應用

周承校　戚士芹　未德成

比較腹腔鏡與開放手術在小兒巨脾癥的應用

周承校戚士芹未德成

【摘要】目的：對比腹腔鏡脾切除術（LS）和傳統開放脾切除術（OS）治療小兒巨脾的臨床療效，探討腹腔鏡切除小兒巨脾的可行性及安全性。方法：選取32例小兒巨脾的病例資料，根據手術方法不同，將其中16例LS組與16例OS組進行對比分析。結果：兩組均實施巨脾切除術；兩組相比，LS組手術時間長，術中出血量少，術后肛門排氣早，術后住院時間短，副脾發現例數多；術后并發癥發生率、長期隨訪率、有效率差異沒有統計學意義（P＞0.05）。結論：腹腔鏡小兒巨脾切除術是一種安全、有效、可行的手術方法，能減少并發癥，具有創傷小、恢復快、美容的臨床療效。

【關鍵詞】腹腔鏡探查兒童巨脾脾切除術

選取我院普外科2004年4～6月經B超或CT等診斷為巨脾（脾下緣超過臍水平線或腹正中線）的32例患者，根據患者經濟狀況及病情分成兩組，每組16例，分別行腹腔鏡巨脾切除術和傳統開放巨脾切除術，對比分析了腹腔鏡與開放巨脾切除術的臨床資料。現報道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料患兒32例，分為兩組，其中男21例，女11例。年齡2～14歲。小兒血液代謝性疾病29例：其中特發性血小板減少性紫癜10例，均行骨髓穿刺證實，所有患兒術前均經過糖皮質激素正規治療6個月以上，4例因大劑量丙種球蛋白治療后不佳需手術治療；遺傳性球形紅細胞增多癥15例，每年需多次輸紅細胞維持血紅蛋白。脾血管瘤3例，術前B超或者CT提示為脾血管瘤。術前B超測量脾臟長徑12.3～20.1cm，平均長徑10.2cm，脾臟大小8cm×4cm×4cm～23cm×15cm×8cm，平均13cm×9cm×5cm。血小板計數（30～85）×109/L，平均59×109/L；患兒術前均予血常規檢查，對癥成分輸血，糾正貧血，使血小板達到可耐受手術范圍，術前清潔灌腸，并留置尿管、胃腸減壓。

1.2方法

1.2.1兩組患兒均采用氣管內插管全身麻醉。

1.2.2腹腔鏡巨脾切除術患兒取平臥位，頭高足低，右側斜臥位，左腰背墊高30°，常規消毒鋪巾。縱切臍環開放式置入10mm Trocar，建立CO2氣腹（壓力為10～12mmHg）后進鏡，監視下在劍突下、上腹正中、左中腹均穿刺5mm Trocar，插入器械探查：大網膜、脾門區尋找有無副脾樣組織，脾臟巨大，暗紅色，直視下電凝切斷脾結腸韌帶顯露脾門區，在胰腺上緣輕柔分離出增粗的脾動脈，用4#絲線結扎+可吸收夾雙重結扎，利于脾血回流使脾體積縮小。自脾下極托舉脾臟，Ligasure逐步凝斷脾結腸、脾腎韌帶顯露脾門，分離出脾蒂后脾蒂內動靜脈予以4#絲線結扎+可吸收夾雙重結扎，Ligasure再逐步了緊鄰脾門凝斷脾蒂，上翻脾臟，Ligasure依次凝斷脾胃韌帶、脾腎、脾膈韌帶，完成脾臟的完全切除，生理鹽水沖洗脾窩，證實無活動性出血。取物袋自臍環10mm Trocar置入，脾臟套入取物袋，收緊袋口，提袋口出臍環，用器械逐漸破碎脾臟組織，全部取出脾臟組織，腹部無遺漏脾臟組織，再次建立氣腹，溫鹽水沖洗脾窩、腹腔，證實無活動性出血，吸盡沖洗液，排空氣腹，撤除各Trocar，清點器械，紗布無誤后縫合臍環及其他穿刺孔，結束手術。

1.2.3開放脾切除術取左上腹肋緣下切口，長約8～10cm，逐層進腹，分離脾周粘連，分離脾胃韌帶、脾結腸、脾腎、脾膈韌帶，處理脾蒂，取出標本，關腹。

1.3療效判斷術后療效評價標準［1］：①特發性血小板減少性紫癜：治療有效：血小板計數＞100× 109/L，維持3個月以上；治療無效：血小板計數＞50×109/L，維持3個月以下，或術后血小板計數一直＜50×109/L。②其他疾病：觀察患兒手術前、術后的臨床表現和外周血液中紅細胞數目及血紅蛋白濃度變化，并進行長期隨訪。

1.4統計學方法所有數據通過SPSS13.0統計軟件進行學分析，計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患兒術中術后指標比較LS組與OS組均實施巨脾切除術，其中LS組有15例患兒順利地行腹腔鏡脾切除，1例因脾臟巨大無法裝入取物袋而于臍孔處增加約3cm長的輔助切口取出脾臟。與OS組相比，LS組手術時間長、術中出血量少、術后肛門排氣早、術后住院時間短，副脾發現例數多，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2術后并發癥情況術后并發癥LS組有1例肺炎；OS有4例，其中膈下積液1例，胰腺炎1例；肺炎1例，氣胸1例，均經治療后痊愈，無爆發性感染和圍手術期死亡，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3術后隨訪情況脾切除患兒術后1周全部進行復查，術后隨訪最長達10年，長期隨訪率為87.5%（28/32），長期隨訪LS組治療有效率為81.3%（13/16），OS組為75.0%（12/16），差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者術中術后指標比較（n=16,?s）

表1　兩組患者術中術后指標比較（n=16,?s）

注：組間比較★P＜0.05。

組別　　手術時間（min）　　術中出血量（ml）　　術后住院時間（d）　　肛門排氣時間（d）　　副脾（例）LS組　154.13±33.64　58.13±25.36　6.75±1.00　2.25±0.73　1.81±1.11 OS組　126.38±24.09★　165.13±51.57★　11.69±3.77★　2.880±0.387★　0.94±0.85★t值　2.682　-7.448　-5.061　-3.024　2.501 P值　0.012　0.000　0.000　0.005　0.018

3　討論

1993年Tulman等［2］首次報道兒童腹腔鏡脾切除，與傳統開放手術相比較，具有創傷小、恢復快、住院日短、并發癥少、切口美觀等［3］優點，在世界范圍內倍受人們的青睞。隨著腔鏡器械如超聲刀、可吸收血管夾的不斷更新發展［4］，腹腔鏡手術經驗的日漸積累和手術技術的日趨成熟，其適應證不斷擴大，腹腔鏡下脾切除術是治療脾臟疾病的標準手術方式［5］。雖然與開放巨脾切除術比較有了更大進步，但由于巨脾的解剖結構特點以及與周圍臟器的位置密切，加上腹腔鏡手術的局限性，導致了腹腔鏡手術操作難度大，我院普外科對32例患兒巨脾切除術，現結合相關的參考文獻及手術體會進行探討。

因脾臟具有免疫功能，為了防止過早切除脾臟導致免疫功能下降甚至術后出現爆發性感染，1972年，美國兒科協會規定兒童5歲前不能行脾切除術，除非是血液系統疾病，如各種溶血性貧血，遺傳性球形紅細胞增多癥，以及原發性血小板減少性紫癜（ITP），脾功能亢進、脾腫大及部分脾臟占位（如血管瘤）；但隨著手術技能提高，抗生素的合理應用，營養支持治療的進步，也有文獻報道2歲即切除脾臟，根據臨床實際情況可提前脾臟切除術。本組32例巨脾主要病種為ITP（31.3%）和HS（46.9%），其它是脾血管瘤 （9.3%）；LS組與OS組相比較，LS組和OS組長期隨訪發現有效率相近，LS組具有創傷小、恢復快、術中出血少、微小切口的優勢。按照診斷學標準，將深吸氣時脾臟下緣位于臍水平以下或右緣超過前正中線為巨脾。

腹腔鏡巨脾切除術的可操作空間大、手術視野易暴露、手術視野放大。我們根據手術的需要靈活確立Trocar的路徑和體位變換，如根據通過脾臟在體表的投影定位和體積的大小選擇Trocar的入路位置，三孔法即臍環處10mmTrocar為觀察孔，劍突下偏左肋下2cm處5mmTrocar及左中下腹肋緣下左鎖骨中線處5mmTrocar均為操作孔，這樣可以增加操作空間和擴寬手術視野；左側腰部墊高的仰臥位，放置Trocar后改為頭高腳低向右側位，可使腹腔臟器向右下移動，利用脾周韌帶和脾門部的暴露；對于出血的問題，主要處理脾下極血管、脾上極的胃短血管和脾蒂，首先結扎脾動脈，利于脾血回流和脾體積縮小，減少出血，脾下極血管分離較容易，用鈦夾即可，也可在直視下分離術中應用超聲刀，可以降低大出血的風險；全腹探查有無副脾，副脾一般常見于脾門、腸系膜、大網膜等部位，一旦發現首先切除，防止ITP或貧血復發。取脾是一個難題，取脾與腹腔鏡脾切除的時間相當或者更長，我們取脾時將脾下極抬起，先分離脾下極的脾結腸韌帶、脾背后側的脾腎韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶離斷后，脾臟會因重力自然下垂，將脾胃韌帶自然伸展，將取脾袋自下而上套取，同時可在脾的上部進行推壓，使其順利進入袋內，然后切除脾胃韌帶，用器械將脾臟夾碎后取出，然后仔細檢查取脾袋有無破損、腹腔內有無殘留的脾臟組織，避免腹腔種植或者感染。一般術后不放置引流管，常規使用抗生素，監測血小板，當血小板計數達到血小板＞700×109/L以上時，口服潘生丁及阿司匹林等治療。

綜上所述，與開放脾切除術相比較，腹腔鏡脾切除術具有安全、有效、創傷小、美觀、恢復快、并發癥少、住院日短等優點；腹腔鏡脾切除術的不足之處：脾臟取出困難，術中損傷內臟和血管，臍血管尚未完全閉鎖易受損傷，術后出現戳孔疝、鞘狀突的開放導致陰囊積氣、鞘膜積液，CO2吸收及影響膈肌運動可導致高碳酸血癥和潮氣量減少等等。

參考文獻

1張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.第3版，北京：科學出版社，2007：172～176.

2Tulman S.Holcomb GW.Karamanoukian HL.et a1. Laparoscpicsplenectcmoty.J Pediatr Surg，1993，28（5）：689～692.

3Fedman LS.Laparoscopic splenectomy：standardized approach［J］.World J Surg，2011，35（7）：1487～1495.

4Corcione F，Pirozzi F，Aragiusto G，et a1.Laparoscopicsplenectomy：experience of a single center in a ser-ies of 300casesE［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2870～2876.

5Reseorla FJ，Engum SA，West KW，et a1.Laparoscopie splenectomy has become the gold standard in children［J］.Am Surg，2002，68（3）：297～301.

（/編審：劉文斌施仲賦）

2015-03-07收稿，2015-05-12修回

【中圖分類號】R726.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2015）03-0031-03

作者單位：安徽省兒童醫院普外科合肥230051

通訊作者：戚士芹，男，博士，副主任醫師

Comparison of laparoscopic versus open splenectomy for Pediatric splenomegaly

Anhui Provincial Children's Hospital，Hefei 230051，Anhui
ZHOU Cheng-xiao，QI Shi-qin，WEI De-cheng，et al

Abstract：Objective：Comparison of laparoscopic splenectomy（LS）and traditional open splenectomy（OS）was made in terms of the clinical curative effect of treatment of splenomegaly，to explore the feasibility and safety of laparoscopic resection of giant spleen.Methods：Totally 32 cases with Pediatric splenomegaly，according to different operative approaches，LS（n=16）and OS（n=16）were assigned and compared.Results：Both groups underwent splenectomy，comparing the two groups，the LS group had longer operation time，less intraoperative blood loss，postoperative anal exhaust early，postoperative hospitalization time is short，the accessory spleen was found more cases；the incidence of postoperative complications，and long-term follow-up rate，efficiency of the difference was not statistically significant.Conclusion：LS is feasible，efficacious and safe for Pediatric splenomegaly.It offers many advantages of mini-invasiveness，quick recovery，fewer postoperative complications and a higher discovery rate of accessory spleens over OS.

Key Words：Aparoscopy；Child；Splenomegaly；Spleneectomy