輸尿管支架放置治療貓的輸尿管阻塞

李 碩，李 濤，安夢辰，邱志釗，劉 朗

（北京美聯眾合伴侶動物醫院，北京 西城 100035）

貓的輸尿管阻塞病例近年來逐漸增多，其中輸尿管結石是最常見的阻塞原因。98%以上的貓輸尿管結石為草酸鈣成分，這意味著這些結石無法通過藥物溶解。輸尿管不完全性阻塞的病例在以往常常采取保守治療，這主要是由于手術治療的風險過高[1-2]。但若發生完全性阻塞，則須盡快降低腎盂壓力以保證不發生腎功能衰竭。傳統的手術治療方法缺陷明顯，術后并發癥多，且容易復發，使用輸尿管支架技術能大大降低貓輸尿管阻塞的診療風險[3-7]。報告相關病例如下。

1 病史及體格檢查

患貓為8歲雄性已去勢的灰黑色短毛貓，主訴：患貓因輸尿管阻塞在其他醫院已進行保守治療輸液1周，體格檢查可見患貓精神沉郁，體型消瘦，腹部觸診發現腎臟腫大，聽診心音及呼吸音無明顯異常。

2 影像學檢查

2.1 X線檢查 拍攝腹部左側位和腹背位X線片，X線征象顯示，雙側腎臟結石及雙側輸尿管結石，雙側腎臟增大。

圖1 術前腹部左側位X線片，顯示腎結石及輸尿管結石

2.2 超聲檢查 腹部超聲檢查可見患貓雙側腎臟腫大，皮髓質分界缺失，皮質層回聲增強，皮質層增厚，雙側腎盂積液并伴有輸尿管擴張，沿擴張的輸尿管進行掃查，可探及雙側輸尿管結石。腎盂大小測量約為1 cm，擴張的輸尿管中段直徑約0.3 cm。

3 實驗室檢驗

3.1 全血細胞計數 結果可見患貓已存在貧血現象，紅細胞4.9×1012/L，紅細胞比容18.2%，血紅蛋白67 g/L，白細胞總數及分類計數均無異常（見表1）。

3.2 血液生物化學檢查 結果可見患貓存在氮質血癥和高磷血癥，提示慢性腎衰竭，其余生化指標均無異常，尿素氮（BUN）為29.9 mmol/L，肌酐（CREA）為731μmol/L，磷（P）為4.29 mmol/L（見表1）。

表1 患貓血液化驗的異常指標

4 診斷

根據病史、臨床癥狀、體格檢查結果、影像學檢查以及實驗室檢驗結果，診斷該病例已經存在慢性腎衰竭，存在腎結石，并發雙側輸尿管結石導致的輸尿管阻塞。

5 治療方案

5.1 保守治療 患貓保守治療5 d，期間進行積極的輸液支持治療，配合使用阿米替林1 mg/kg·d，口服，每日飼喂腎臟處方食品，患貓每日有少量進食。

圖2 左側聲像圖顯示腎盂擴張及腎結石；右側聲像圖顯示擴張的輸尿管及管腔內的輸尿管結石

圖3 左圖為術中沿導線放置輸尿管支架；右圖為術后的側位X線片顯示支架放置成功

5.2 手術治療 經過保守治療，患貓輸尿管結石的位置未發生改變，腎盂積液未見明顯減少，腎臟功能指標只有輕度下降（肌酐由731μmol/L降至629μmol/L）。為避免腎功能進一步受損引發急性腎衰竭，與動物主人溝通后決定進行輸尿管支架術。因患貓貧血較嚴重，為降低手術風險，術前進行了輸血治療。

患貓采用仰臥位保定，經腹中線切開暴露腹腔，分離組織暴露左側腎臟，可見腎臟腫大淤血，小心操作盡可能分離暴露左側輸尿管，在左側輸尿管的中段定位輸尿管結石，使用20號靜脈留置針在左側腎臟從腎大彎正中點穿刺腎臟至腎盂處，抽吸尿液進行細菌培養。通過留置針將直徑0.021英寸（0.53 mm）的鎳鈦合金導線的柔軟端經腎盂置入輸尿管，但導線無法通過阻塞點，結石無法推動，因而評估輸尿管結石已經完全阻塞管腔，懷疑已與管壁粘連，果斷撤出導線并進行輸尿管切開術，取出輸尿管結石。重新放置導線，穿過輸尿管切開處，通過輸尿管膀胱結合處進入膀胱內。行膀胱腹側切口，長3 cm左右，并從膀胱側拉出導線。

測量患貓輸尿管的長度，選擇長度10 cm的3.0 Fr人用兒科輸尿管支架（雙“J”型豬尾巴導管）。撤除先前放置在腎臟上的留置針，使用配套的支架推進管（Pusher）將輸尿管支架沿導線從腎側順行性放置進入膀胱，小心調整以使兩側的豬尾巴管正好位于腎盂和膀胱內，之后完全撤出導線。采用同樣的操作步驟進行了右側輸尿管切開術及輸尿管支架的放置。使用8-0可吸收線間斷縫合兩側切開的輸尿管，4-0可吸收線連續縫合膀胱。溫生理鹽水沖洗腹腔，檢查無任何異常后，常規閉合腹腔。拍攝術后腹部右側位及腹背位X線片，評估雙側輸尿管支架放置成功。

6 術后治療及結果

患貓術后進行24 h住院監護，并進行積極的輸液治療，使用恩諾沙星5 mg/kg·d，皮下注射，連續使用1周；布托菲諾0.2 mg/kg，靜脈注射，每6 h 1次，連用3 d。術后前72 h，通過全血細胞計數、血液生物化學檢查（表2）、血氣分析、及腹部超聲檢查密切監控患貓情況。

表2 輸尿管支架放置前后患貓血液生化指標的變化

患貓術后第6天出院，此時其精神狀態明顯改善，食欲逐漸增加，血液化驗指標較術前有明顯改善，腹部超聲檢查見腎盂積液幾乎消失，腹膜腔內未見積液。患貓出院后進行皮下輸液，進行慢性腎衰的維持治療。出院2周后復診，患貓未見明顯并發癥，通過X線檢查確認輸尿管支架放置位置良好。

7 討論

7.1 貓輸尿管阻塞的常見治療方案 貓輸尿管阻塞的常見病因包括輸尿管結石、腫瘤、輸尿管狹窄、血凝塊等。常見的治療方案有腎臟造口引流術、輸尿管切開術、輸尿管斷端吻合術、輸尿管膀胱吻合術、體外沖擊波碎石術（ESWL）、皮下輸尿管旁路放置術及輸尿管支架放置術。腎臟造口引流術只能暫時緩解腎盂壓力，但并不能解決根本問題；輸尿管切開術、輸尿管斷端吻合術、輸尿管膀胱吻合術即使由經驗豐富的外科醫師操作仍存在很多高風險并發癥，包括漏尿、腹膜炎、狹窄、再次阻塞等[2]；體外沖擊波碎石術（ESWL）目前在國外已經廣泛應用于犬，成功率約50%～81%，但極少用于貓[7-8]；皮下輸尿管旁路（SUB de?vice）放置術需要使用美國Norfolk Vet公司提供的專用設備，這種方案常推薦用于輸尿管狹窄的病例[5]。對于同時有腎結石、多個輸尿管結石的輸尿管阻塞患貓，目前在國外最認可的解決方案是輸尿管支架[11]。輸尿管支架放置術能持續有效地將腎盂內的尿液引流至膀胱，并起到輸尿管被動擴張的作用。

7.2 輸尿管支架的選擇 輸尿管支架通常為聚氨酯成分，雙“J”型豬尾巴管是進行貓輸尿管支架放置術的最佳選擇。這種完全置于體內的導管可以長期放置，且具有被動擴張能力，90%的貓在放置支架3～7 d后，直徑0.4 mm的輸尿管能擴張至1.5～2.0 mm[7]。兩端卷曲的豬尾型管使其能夠繞過結石或狹窄將尿液順利地引流至膀胱內。

目前最為理想的選擇是美國Infiniti Medical LLC公司生產的2.5 Fr獸醫專用輸尿管支架，但目前在國內尚無代理。本病例中使用的是3.0 Fr的人用兒科雙“J”型輸尿管支架（豬尾巴導管），Nicoli S等的研究中使用的也是同樣型號的支架，很多研究也曾將人用兒科輸尿管支架應用于獸醫臨床[3]。

7.3 手術技巧 輸尿管支架的放置需要通過訓練才能熟練操作，且必須謹慎進行，因為一旦放置失敗，輸尿管將極可能出現嚴重水腫和痙攣，并導致術后的急性輸尿管阻塞[9]。在進行手術前應該測量腎盂大小，如果腎盂直徑小于5 mm，則不建議進行輸尿管支架。正常貓的輸尿管直徑通常只有0.4 mm左右，且中后段更為狹窄，阻塞擴張的輸尿管可能相對增粗，但放置支架仍然非常困難。輸尿管的阻塞位置及原因都很重要，無論是使用膀胱鏡或手術放置，最理想的保定方式都是仰臥位。

輸尿管支架的放置可以有多種方式，包括手術放置、經膀胱鏡放置、放射透視引導下經皮放置等。在放射透視引導輔助下的手術放置成功率是最高的，可以達到95%以上，而單獨使用內窺鏡或透視引導放置時，成功率只有20%左右[7]。本病例因條件所限并未使用透視引導輔助，而采用單獨的手術放置。通常情況下，推薦輸尿管支架的順行性放置，因為貓的輸尿管膀胱結合處位置更接近尾側，如果沒有膀胱鏡，逆行性放置很可能需要切開尿道才能順利進行。貓輸尿管中后段最為狹窄，輸尿管膀胱結合處是最常導致支架放置失敗的位置，如果輸尿管支架無法完成，則可能需要進行輸尿管膀胱吻合術。

Nicoli S等研究中的88.8%（8/9）的患貓最終不得不進行了輸尿管膀胱吻合術才最終完成輸尿管支架[3]，盡管同樣使用3 Fr的輸尿管支架，但本病例中支架放置順利，并未進行輸尿管膀胱吻合術，這可能與阻塞時間和位置有關。盡管如此，沒有放射透視引導的情況下，我們仍推薦能夠使用更小型號的輸尿管支架。在本病例中，輸尿管結石在X線片及超聲檢查中都能明確定位，否則還應在支架放置開始前進行順行性腎盂輸尿管陽性造影術[10-11]。

7.4 并發癥 輸尿管支架的常見并發癥包括感染、輸尿管破裂、支架移位、支架阻塞、痛性尿淋漓和膀胱炎等[3-4、6]。短期術后并發癥（1個月內）最常見的是支架移位和輸尿管破裂，暫時性痛性尿淋漓或尿血也可能出現，但通常在2～14 d內自愈。1個月以上的長期并發癥，最常見的是持續性的痛性尿淋漓，如果這種現象無法改善，則可能需要取出輸尿管支架。如果在支架放置術中進行了輸尿管切開術，支架周圍可能出現疤痕組織，這種現象通常在3～6個月后出現[12]。根據國外獸醫多年的研究經驗，迄今尚未出現放置輸尿管支架后因輸尿管相關問題導致死亡的病例，只有約5%的患貓最終因漸進性慢性腎衰竭死亡[7]。相比之下，輸尿管切開術的術后死亡率高達25%[13]。本病例中的患貓至今尚無任何并發癥出現。

7.5 預后 大多數患貓在輸尿管支架完成后腎積水現象和氮質血癥會得到明顯改善，不過，由于豬尾巴導管的存在腎盂無法完全恢復正常大小[12]。貓能夠長期耐受體內的輸尿管支架，而不引起任何并發癥。Berent等的研究中94.4%（17/18）的病例能夠長期耐受輸尿管支架而未發生并發癥（最長780 d）[13]。S.Nicoli等研究的9個病例中支架最長攜帶時間（截止至其文章發表時）已達1565 d[3]。

8 結論

輸尿管支架術用于貓的輸尿管阻塞的治療是非常有效的，并能有效降低傳統手術治療的風險，避免輸尿管阻塞的復發。如果能夠配合放射透視引導，并使用更小型號的輸尿管支架，則將進一步提高輸尿管支架放置的成功率，盡管如此，術后的定期復查和監控仍然非常重要。

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