護士層級管理在臨床護理管理中的應用

陶蓮德

陶蓮德:女，本科，主任護師，護理部副主任

我院是一所三級甲等綜合醫院，隨著護理人員人數的增多和整體學歷水平的不斷提高，護理人力資源配置與使用成為護理管理者需要面對和進一步改進的重要問題。護士層級管理是設立不同層級的護理崗位，給予不同的工作、不同的權限與待遇，執行不同的工作任務與崗位職責，以滿足不同患者、不同病情的需求［1］。我院于2013年起在部分科室試行護士層級管理，通過1年多的實踐，取得較好的效果。現報道如下。

1 一般資料

某病區開放病床120 張，配置護理人員34 名，全部為女性。年齡19～44 歲，平均(30．24 ±4．36)歲。學歷:中專1名，大專19 名，本科14 名。工作年限:1年以下1 名，1～3年8 名，4～5年11 名，6～10年8 名，10年以上6 名。職稱:護士15 名，護師13 名，主管護師4 名，副主任護師2 名。

2 方 法

病區護士層級管理前采取傳統的經驗管理模式，即護士完成各自分派的工作任務后就認為完成了自己的本職工作。各自在工作中遇到的問題都找護士長，護士長除管理日常行政事物外，還要參與大量的臨床治療護理工作，解決臨床工作中各種大大小小的問題，管理工作難以系統、深入和細致。因此，試行護士層級管理，方法如下:

2．1 護士分層設置 參照《臨床護理人員崗位培訓》［2］中臨床護理人員分級與標準，結合我院實際情況，根據護士的職稱、工作年限、學歷、個人能力和臨床經驗等因素確定護士的不同層級，分為N0～N4 五級。

2．1．1 N0 級護士 基本條件:注冊護士或護士執業資格考試合格者，護理專業中專以上學歷，工作時間1年以內。能力要求:(1)在上級護士的指導下完成護理工作。(2)具有一定的文字表達和溝通、協調能力。

2．1．2 N1 級護士 基本條件:護士及以上技術職稱，護理專業中專以上學歷，工作時間1～5年。能力要求:(1)正確的治療處置能力。(2)較好的基礎護理與專科護理技術操作能力。(3)具備發現問題能力。(4)在上級護士指導下完成重癥患者護理能力。(5)較好的文字表達和溝通、協調能力。(6)具備帶教低層級護士及護生的能力。

2．1．3 N2 級護士 基本條件:護理專業中專以上學歷，工作時間5年以上護士;3年以上護師。能力要求:(1)良好基礎護理與專科護理技術操作能力。(2)具備運用護理程序解決問題的能力。(3)獨立完成重癥患者護理的能力。(4)良好的文字表達和溝通、協調能力。(5)良好的計算機軟件及網絡運用能力。(6)有效參與護理科研及教學能力。

2．1．4 N3 級護士 基本條件:護理專業大專及以上學歷，聘任主管護師且工作5年以上或聘任專科護士崗位。能力要求:(1)通過循證解決本專科疑難護理問題能力。(2)獨立完成疑難病癥患者護理工作能力。(3)具有指導有效開展專科護理的能力。(4)良好的文字表達和溝通、協調能力。(5)一定的科研能力及創新能力。(6)一定的組織管理及病房管理能力。

2．1．5 N4 級護士 基本條件:護理專業大專及以上學歷，聘任副主任護師以上，從事相應臨床護理工作10年以上。能力要求:(1)精通本專業業務，掌握本專業護理動態。(2)獨立完成高新專科護理工作能力。(3)較強的教學能力，能勝任本專科理論授課，組織護理查房。(4)有效運用人文學科知識解決問題能力。(5)較強的科研能力及成果應用能力。

2．2 確立各層級護士崗位職責

2．2．1 N0 級護士職責 在護士長和上級護士的指導下完成基礎護理和一般治療工作。

2．2．2 N1 級護士職責 獨立完成一般患者的護理，保證患者安全，促進患者康復。

2．2．3 N2 級護士職責 獨立完成相對較重患者的護理，保證患者安全，促進患者康復，參與病房臨床護理帶教工作。

2．2．4 N3 級護士職責 獨立完成危重患者的護理，配合醫師搶救，指導下級護士工作，參與病房質量管理、教學和護理科研工作。

2．2．5 N4 級護士職責 獨立完成疑難、危重患者的護理，配合醫師搶救，承擔護理會診和查房，指導下級護士工作，協助護士長進行病房質量管理、教學和科研管理工作。

2．3 實行分層培訓和績效考核 根據不同層級護士的能力要求和職責，制定分層培訓計劃。N0～N1 級:著重于基本護理能力(基礎護理、病情觀察);N2 級:著重護理重癥患者所需的能力(醫囑處理、專業護理、危重患者護理);N3 級:著重整體護理實踐能力和教學能力(運用護理程序開展工作、健康教育、臨床護理教學、協助質量改進);N4 級:著重承擔科學研究和專科護理能力(護理管理、護理科研)。建立不同層級的績效考核標準，按層級進行績效考核和薪酬分配。

2．4 護士崗位設定 根據科室床位、護理工作量、人員結構等因素設定護理崗位:N0 級2 名，N1 級11 名，N2 級15 名，N3 級4 名，N4 級2 名。各層級間可預留名額，以保證低層級有向高層級晉升的可能。根據工作能力和表現可實行高職低聘或低職高聘。高職低聘人員如不愿在本科室低聘，也可競爭其他科室的相應崗位。

2．5 效果評價 比較護士實施分層級管理前后患者和護士滿意度，自我效能測評和護理質量評分比較。(1)住院患者護理工作滿意度量表［3］。包括服務熱情主動、護士工作能力、關愛與溝通、病區管理、健康教育5 個方面20 個條目，每個條目滿分5 分，總分100 分。該量表的信度Cronbach′s α系數為0．972，經專家咨詢認為內容效度較好。護士層級管理前后各選100 例患者進行調查。(2)護士工作滿意度量表［4］。包括工作狀態(10 個條目)和工作中的人際關系(5 個條目)兩個方面，每個條目按非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意，分別計1～5 分，總計75 分，得分越高表示越滿意，該量表Cronbach′s α 系數為0．876。(3)自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)［5］，共10 個條目，按照完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確分為4 個等級，分別賦予1，2，3，4 分，10 個條目的平均分為量表的得分，總分為1～4 分，得分越高說明自我效能感越強，修訂后的中文版量表有良好的信度和效度，Cronbach′s α 系數為0．87，重測信度為0．83。(4)護理質量評分。由醫院護理部組織的質量控制小組按醫院護理管理質控指標對護理質量進行評分，包括病區管理、基礎護理、特一級護理、護理文件書寫、消毒隔離、教學管理6 個項目，滿分為100 分。

2．6 統計學處理 采用SPSS 16．0 統計學軟件，計量資料比較采用t 或t′檢驗。檢驗水準α=0．05。

3 結 果

3．1 護士層級管理前后患者對護理工作滿意度比較(表1)

表1 實施層級管理前后患者對護理工作滿意度比較(分，±s)

表1 實施層級管理前后患者對護理工作滿意度比較(分，±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

?

3．2 實施層級管理前后護士工作滿意度評分比較(表2)

表2 實施層級管理前后護士工作滿意度評分比較(分，±s)

表2 實施層級管理前后護士工作滿意度評分比較(分，±s)

項目 實施前(n=34) 實施后(n=34) t 值 P值工作狀態工作條件 2．78 ±0．39 3．08 ±0．47 4．912 ＜0．001選擇自己工作方式的自由性 2．03 ±0．36 2．91 ±0．49 8．439 ＜0．001護士的收入 1．98 ±0．37 2．46 ±0．31 5．798 ＜0．001發揮自己能力的機會 2．98 ±0．43 3．89 ±0．76 6．077 ＜0．001將來提升的機會 2．23 ±0．61 2．75 ±0．72 3．213 ＜0．001醫院的管理方式 2．07 ±0．68 2．78 ±0．64 4．433 ＜0．001所提建議受重視的程度 2．37 ±0．72 2．98 ±0．67 3．617 ＜0．001工作時數 2．87 ±0．65 3．16 ±0．59 2．661 0．001工作內容的變化性 2．83 ±0．66 3．25 ±0．73 2．489 0．015工作的穩定性 2．97 ±0．67 3．14 ±0．59 1．110 0．271工作中的人際關系與同事的關系 4．05 ±0．64 4．76 ±0．78 4．103 ＜0．001工作表現得到認可的程度 3．28 ±0．76 3．92 ±0．65 3．732 ＜0．001與直接領導的關系 3．97 ±0．77 4．56 ±0．82 3．058 0．003所承擔的職責 3．45 ±0．70 3．95 ±0．63 3．096 0．003領導與下屬的關系4．03 ±0．65 4．69 ±0．74 3．907 ＜0．001

3．3 實施層級管理前后護士自我效能感比較(表3)

表3 實施層級管理前后護士自我效能感比較(分，±s)

表3 實施層級管理前后護士自我效能感比較(分，±s)

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3．4 實施層級管理前后病區護理質量評分比較(表4)

表4 實施層級管理前后病區護理質量評分比較(分，±s)

表4 實施層級管理前后病區護理質量評分比較(分，±s)

項目 實施前(n=34)實施后(n=34) t 值 P值91．55 ±4．36 95．67 ±4．93 3．650 0．001基礎護理 90．65 ±5．02 96．24 ±5．76 4．266＜0．001特一級護理 91．88 ±4．97 96．15 ±5．23 3．451 0．001消毒隔離 95．06 ±4．05 98．76 ±4．19 3．702＜0．001護理文件書寫 91．18 ±5．35 95．56 ±4．84 3．540 0．001教學管理病區管理92．33 ±4．67 97．35 ±4．92 4．315＜0．001

4 討 論

4．1 實施護士層級管理提高了患者對護理工作的滿意度實施層級管理是根據護理人員不同的職稱、學歷和能力將人員結構分成N0～N4 5 個層級，合理制定各層級護理人員工作職責和內容，每位責任護士負責照顧一組患者，完成患者自入院到出院期間的護理計劃，為患者提供系統的一體化護理服務，消除了患者對醫院的陌生感和恐懼感，增加了對醫院的信任度。表1結果顯示，實施護士分層級管理后，住院患者對護理工作滿意度提高(P＜0．01);在服務熱情主動方面，患者認為護士在回應呼叫信號燈、主動巡視病房、服務態度、看望患者有顯著提高;護士工作能力方面，患者對分層級管理后護士工作安排合理有序、及時發現病情變化、護士穿刺與搶救技術的滿意度提高;對患者的關愛與溝通、病區管理和健康教育方面的滿意度均明顯提高(P＜0．05)。說明實施分層級管理后，護理工作安排較前更合理有序，分工更明確，各級護士對本人應承擔且能承擔的崗位工作內容不斷熟悉，對所要求的護理技術逐漸深入和精湛。因此，在工作崗位上能得心應手地愉快工作，對患者實施關心照護時間就更多、更真實，在工作上更能得到患者的認可。

4．2 實施護士層級管理提高了護士對工作的滿意度 實施層級管理后，將各級別護理人員的準入標準和能力標準與其所承擔的工作內容進行了規范，護士清楚自己該完成的工作，同時因為各級別護士承擔的工作內容不同，激發了護士的上進心和責任感，激發了工作熱情，調動了工作積極性，變被動靠近患者為主動貼近患者［6］。表2結果顯示，護士對工作狀態中除工作穩定性外，其他各項滿意度均提高(P＜0．05);對工作中的人際關系滿意度均提高(P＜0．05)。表明在實施分層級管理后，護士認為自身的價值有所體現，有機會發揮自身能力。分層級管理后的績效考核(根據護士級別的不同加大了各層級護士之間的獎金差距)使護士對于收入和工作時數的滿意度提升(P＜0．05)。護士分層管理，有效實現了護理人員的分層次使用和管理，充分利用現有人力資源，激活護理人員潛能，促進護士自身及護理學科的發展。

4．3 實施護士層級管理提高了護士自我效能感 自我效能感是指人們對自己實現特定領域行為目標所需能力的信心或信念［7］。有研究發現，自我效能感低的人總是擔心自己會失敗，把思想糾纏在個人缺陷和潛在困難上，導致思想緊張、注意力渙散、記憶力下降，甚至產生無所適從感。從而影響他們采取行動以及新行為形成和習慣行為的表現，導致行為能力和行為效率低下。相反，有強烈自我效能感的人，他們知難而進，表現出優質的行為能力和行為效率［8］。實施層級管理后，制訂各層級護理人員工作職責和內容，并制定了分層培訓和考核。下一級護士在上一級護士的指導下完成工作，讓上一級的護士感受到工作中受器重，體驗成功帶來的快樂，下一級的護士通過觀察上一級護士的行為和結果，在體驗他人成功中提升自我效能感。根據劉洪艷、李愛珍等［9-10］的研究，層級管理模式能提升護士自我效能感，增加護士工作滿意度和患者滿意度。表3結果顯示，N0～N4 級的護士自我效能感均有提升(P＜0．05)。

4．4 實施護士層級管理提高了護理工作質量 實施層級管理后，由上一級護理人員對下一級護理人員進行技術和業務水平的指導和考核，真正充分發揮了不同職稱、學歷和能力人員的工作優勢，并對病房工作的不同層面進行相應管理，從而使護理管理工作更系統化和深入，彌補病區護士長統管科室的所有事務，由于輻射面過大，很難深入、細致及系統地進行管理的弊端［10］，使護理工作執行效率得到明顯提升。表4顯示，病區管理、基礎護理、特一級護理、消毒隔離、護理文件書寫、教學管理等護理工作質量指標均較前有顯著提高(P＜0．05)。

5 小 結

護士層級管理根據護士的職稱、工作年限、學歷、個人能力和臨床經驗等因素確定護士的不同層級，明確規定了各級別護士的崗位職責，細化工作任務，使其在工作中能清楚地了解自己的工作職責，有利于規范護理工作。同時因為各級別護士承擔的工作內容不同，激發了護士的上進心和責任感，激發了工作熱情，調動了作積極性，激勵其實現自我價值，提升自我效能感，提高護士工作滿意度、患者滿意度和臨床護理工作質量。我院在部分病區試行護士層級管理，取得了良好的管理效果，說明護士層級管理適合臨床護理工作發展的需要。

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［5］張作記．行為醫學量表手冊［M］．北京:中國行為醫學科學編輯部，2001:185 -186．

［6］鐘偉榮，曾任英．內分泌可實施護士層級管理模式的效果評價［J］．護理實踐與研究，2011，8(9):9 -11．

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［10］李愛珍，楊學萍，謝金蓮，等．護理人員層級管理在臨床中的應用［J］．護理研究，2010，24(8A):2038 -2039．