同種異體頸椎間盤移植術的手術護理

楊 莉 謝 倩

楊莉:女，本科，護師

頸椎融合術是治療頸椎退行性疾病的常規方法，但融合所致的相鄰階段退變并由此引發的臨床癥狀逐漸引起人們的重視，如何在解決病變節段椎間盤的同時，重建局部解剖序列及穩定性，并盡可能的保留節段活動度，是目前脊柱外科領域研究的熱點和難點。同種異體椎間盤移植術是目前臨床解決此問題的一種創新性手術方法，應用于臨床后取得良好的治療效果。我院骨科2000年1月～2014年6月開展同種異體頸椎間盤移植術29 例，經精心護理，取得滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組頸椎同種異體椎間盤移植患者29 例，男24 例，女5 例。年齡37～58 歲，平均49 歲。全部病例均為頸椎退變性疾病患者，其中脊髓型頸椎病23 例，頸椎間盤突出癥6 例。均表現為不同程度頸脊髓損害錐體束征，JOA頸椎病功能評分為1～11 分，平均7 分。移植部位:C3－42例，C4－512 例，C5－612 例，C6－73 例。其中2 例同時伴有脊髓神經功能損害，其中7 例為雜交手術，根據術中情況相鄰節段或相隔節段病變同時進行了融合。

1．2 手術方法 患者全麻后取仰臥中立位，頸前入路，于頸部右側橫切口或胸鎖乳突肌內側斜切口入路，經頸動脈鞘內側間隙達椎體前，放置定位針，術中X 線定位后切除病變的椎間盤，使用Caspar 椎體撐開器適度撐開椎間隙，小心刮除上下軟骨終板及椎體后緣增生骨質。測量受區前后徑及左右徑，選擇頸椎間盤庫中大小適配的椎間盤(供體椎間盤左右徑及前后徑較受體小1～2 mm［1］)。復溫后剔除周圍軟組織，用高速磨鉆去除軟骨終板下多余骨質并保留約1～2 mm厚的薄層椎骨，將修整好的椎間盤嵌壓入受體椎間隙中，移除Caspar 椎體撐開器，利用椎間盤自然上、下凸凹界面相嵌達到良好穩定，不使用任何內固定。對聯合融合手術的患者先行同種異體椎間盤移植術，再對其他手術節段行融合術。

1．3 護理

1．3．1 術前準備

1．3．1．1 術前訪視 術前1 d 到病房訪視患者，閱讀病歷，了解病情及各項檢查結果。向患者及家屬介紹同種異體椎間盤移植術的手術方法及術后注意事項。該手術早期頸椎的功能鍛煉方法有其特殊性，具體體現在椎間盤置換時植入間盤和宿主骨已經有較堅強固定，而異體間盤沒有任何內固定，如果不加限制進行活動，則有可能導致醫源性移植間盤移位，導致嚴重后果。因此，護士在術前須與患者充分交流，得到患者積極配合，以便嚴格按照醫護指導的方法進行訓練［2］。幫助患者消除緊張、恐懼和擔憂心理，增強手術信心，以便更好地配合手術。

1．3．1．2 物品準備 手術安排在百級層流手術間，專用手術間的墻壁、天花板、門窗設施、室內面積符合國家醫用X 線機防護要求，骨科專用可透視手術床、隔板X 線、可移動C 型臂X 線機、頸椎間盤手術器械、高速磨鉆、頭燈、恒溫水浴箱。

1．3．2 術中護理

1．3．2．1 麻醉配合 患者入室后三方核對無誤，巡回護士協助麻醉師行全麻氣管插管，插管時注意保護患者頭部不可往后過伸，使用可視喉鏡插管，暴露的時間更短，術野更清晰［3］，同時嚴格監測患者生命體征的變化。

1．3．2．2 手術體位 由于患者頸椎病變，在擺放體位時，要由主刀醫師親自擺放。患者取仰臥位，頸部不后仰過度，肩下墊薄枕，頭下枕頭圈以緩解枕部壓力，頸下墊軟墊防止頸部懸空，用膠布將患者下頜向前拉伸，使頸椎充分伸展，椎間隙打開，充分暴露術野。

1．3．2．3 術中配合 術中要進行C 形臂X 線機定位，傳遞復溫后的異體椎間盤，這些操作環節均易污染無菌區，因此要做好術中無菌操作。C 形臂用無菌保護套覆蓋，移動機器時在切口上方加蓋無菌單，器械護士撤單時手套不能觸及鋪單外側，保持切口區域不被污染。復溫后的異體椎間盤用未使用的無菌鉗從瓶中夾出，慶大霉素生理鹽水反復沖洗，沖洗過程中仔細操作，保證椎間盤不被污染。特殊器械需提前準備，提前準備磨鉆，椎體撐開器，游標卡尺，寬頭打擊器，頸椎間盤器械使用時注意檢查椎板咬骨鉗螺絲釘固定在位;減壓時要提前準備骨蠟、明膠海綿、腦棉片、尖鑷、椎板咬骨鉗、神經根拉鉤、雙極電凝等，以便減壓出血時及時遞給手術醫師，提高效率［4］。由于術腔較深，術野較小，器械護士應與巡回護士認真清點物品，防止遺落于切口內。

1．3．2．4 術中防護 術中要進行C 形臂X 線機定位，臺下醫師將C 形臂X 線機推到手術部位，巡回護士在操作者對面協助定位，并監測無菌技術操作。醫護人員在手術中佩戴個人射線劑量的監測卡，定期進行劑量測定，檢查是否超標，及時發現問題并進行處理。

1．3．3 術后處理及隨訪 由于手術在頸前入路，有可能出現氣管的損傷，局部的水腫也會壓迫氣管導致呼吸困難，因此在搬運及轉運過程中要注意保護患者頸部，避免其發生旋轉、側彎，制動保持中立位，并密切觀察生命體征變化。術后3 d 至病房征詢患者對手術護理工作的意見和建議，并填寫手術隨訪本。

1．4 評價方法 臨床功能分別采用頸部上肢疼痛視覺模評分法(visual analogue scale，VAS)，神經功能采用頸椎殘障指數(neck disability index，NDI)及日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)頸椎功能評分系統評定。評分時間為術前、術后3 d 及術后1年隨訪時。

1．5 統計學處理 采用SPSS 13．0 統計學軟件，患者手術前后頸痛VAS 評分，上肢痛VAS，JOA，NDI 評分采用一般描述性分析。

2 結 果

2．1 手術效果 29 例患者手術時間60～135 min，平均90 min，出血量20～180 ml，平均55 ml。術后隨訪全部患者一般情況良好，切口一期愈合，未出現免疫排斥反應表現，無移植椎間盤感染、骨化及脫位現象。

2．2 患者手術前后頸痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 評分比較(表1)

表1 患者手術前后頸痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 評分比較(分，±s)

表1 患者手術前后頸痛VAS，上肢痛VAS，JOA，NDI 評分比較(分，±s)

項目 術前 術后3 d 術后1年VAS 4．51 ±1．32 3．93 ±0．84 1．41 ±0．97上肢痛VAS 4．42 ±1．43 4．10 ±0．72 1．26 ±0．64 NDI 27．81 ±4．32 23．17 ±3．23 9．21 ±2．95頸痛JOA 9．52 ±1．35 10．66 ±1．61 14．36 ±1．79

3 討 論

3．1 完善的物品準備是保障手術順利進行的關鍵 (1)供體的準備。同種異體頸椎間盤選擇從捐獻的尸體中，挑選合適的標本并取出整段頸椎，在無菌技術下分解成兩端帶終板下骨的椎間盤節段，置于含有組織保存液的容器，并逐級冷凍至－196 ℃后保存于液氮中。移植前取出，于37 ℃恒溫箱中復溫。復溫后的椎間盤經修整后保留終板下約1～2 mm 厚的薄層，植入后不用任何內固定。(2)高速磨鉆的使用。該器械可以打磨椎體邊緣的骨贅，使椎體邊緣平整。一般選擇直徑3 mm 的鉆頭，打磨時用生理鹽水沖洗鉆頭，使鉆頭溫度降低，防止過熱灼傷周圍組織與皮膚。器械護士應及時清除球形鉆頭溝內的骨泥，保持鉆頭的鋒利和整潔，防止手機連續高速運轉導致手機過熱。鉆頭多備數個，一旦出現故障及時更換，手術室有必要配備一些相關器械才能保證手術順利進行，巡回護士及時提供手術所需物品。

3．2 準確的術中配合能有效的縮短手術時間 器械護士提前準備術中所需物品，尤其止血所需的明膠海綿和腦棉片，可有效的縮短手術時間。移植手術的無菌管理較其他常規手術更為嚴格，參與手術的所有醫護人員必須將嚴格的無菌觀念貫穿整個手術。避免通過空氣、手術器械、手術人員的手增加患者感染的可能［5］。器械護士在透視時注意保持術野整潔干燥，加蓋無菌巾。圍手術期強化無菌隔離原則，術中、術后及時使用抗生素，防止感染的發生。

［1］阮狄克，何 勍．同種異體椎間盤移植治療頸椎間盤疾患的安全性及療效［J］．中國脊柱脊髓雜志，2013，23(4):289－295．

［2］吳淑華，丁 宇，王超鋒，等．同種異體頸椎間盤移植的康復護理及一年療效評價［J］．解放軍護理雜志，2011，28(9B):41－42．

［3］安 寧，陳 敏，劉 萍，等．HC 可視喉鏡、GlideScope 視頻喉鏡和Macintosh 直接喉鏡在頸椎制動患者氣管插管中的比較［J］．華中科技大學學報，2013，42(4):405－408．

［4］桂 文，彭華珍．人工頸椎間盤置換術的手術配合［J］．護理實踐與研究，2013，9(10):142－143．

［5］阮思美，黃 郁．心臟移植規范化護理流程的探索［J］．護理實踐與研究，2013，9(10):138－140．