急性腎功能衰竭患兒應用連續性靜脈－靜脈血液濾過的效果及護理

劉芙蓉 程麗萍 張紹紅

劉芙蓉:女，本科，主管護師

急性腎功能衰竭是一種兒科常見危重癥，也是導致患兒死亡的重要原因之一。目前，關于急性腎功能衰竭的治療手段越來越多，而連續性替代療法(CRRT)是臨床上救治患兒的重要手段之一［1］。我院2010年11月～2014年11月采用連續性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)模式對急性腎功能衰竭患兒48 例進行CRRT 治療，取得了較為理想的臨床治療效果。現將方法報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組急性腎功能衰竭患兒48 例，男30 例，女18 例。年齡8～15 歲。原發病:急性腎病綜合征21 例，急進性腎炎13 例，溶血性尿毒綜合征9 例，外傷骨折4 例，魚膽中毒1 例。

1．2 方法 由我院專業醫師對癥給予CVVH 治療:(1)靜脈血管通路。采用中心靜脈留置單針雙腔導管，包括頸內靜脈置管和股靜脈置管。CVVH 專用管路。(2)置換液補充途徑。置換液床旁現配現用碳酸氫鈉溶液，均以前稀釋方式輸入，流量3000～4000 ml/h，血流量170～200 ml/min。床邊連續治療10～24 h/d，置換液的總量30～72 L/d。(3)體外循環管路預沖。濾器在進行治療前均用肝素20 mg 預沖30 min。治療過程置換液為自配處方(0．9%氯化鈉注射液3000 ml，5%葡萄糖注射液100 ml，滅菌注射用水800 ml，10% 氯化鈣10 ml，25%硫酸鎂2.5 ml，10%氯化鉀15 ml)，并根據患兒動脈血氣及電解質情況進行調整。(4)采用前稀釋法連接管路，輸入置換液3～4 L/h，血流量50～250 ml/min，每天治療時間8～24 h，超濾速度結合中心靜脈壓、出入量隨時調整，首次CVVH 治療時間為發生急性腎功能衰竭后4～24 h。無出血傾向者，采用全身肝素化(肝素劑量0．5～1．0 mg/kg)，追加劑量5～10 mg/kg。7 例有出血傾向者，采用邊緣肝素法(肝素劑量0．3～0．7 mg/kg)，每4～6 h 追加劑量4～6 mg。

1．3 評價方法 比較治療前后患兒pH 值，K+，HCO－3 ，Cr，BUN，UA 等生化指標。

1．4 統計學處理 采用SPSS 16．0 統計學軟件。計量資料采用自身配對t 檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 療效 治愈15 例，腎功能好轉、水腫減輕后繼續藥物治療14 例，轉血液透析8 例，轉院4 例，放棄治療7 例。

2．2 治療前后患兒pH 值，K+，HCO－3指標比較(表1)

表1 治療前后患者pH 值，K +，HCO 3－ 指標比較(±s)

表1 治療前后患者pH 值，K +，HCO 3－ 指標比較(±s)

時間 例數 pH K +(mmol/L)HCO －3(mmol/L)48 7．23 ±0．15 5．09 ±0．57 19．60 ±2．44治療后 48 7．46 ±0．07 4．18 ±0．52 24．67 ±2．96 t 值治療前9．627 8．171 9．166 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 治療前后患者Cr，BUN，UA 生化指標較比較(表2)

表2 治療前后患者Cr，BUN，UA 生化指標比較(±s)

表2 治療前后患者Cr，BUN，UA 生化指標比較(±s)

時間 例數 Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)UA(μmol/L)48 260．52 ±101．20 20．56 ±3．62 614．26 ±220．49治療后 48 129．04 ±53．57 11．60 ±2．95 315．58 ±166．83 t 值治療前7．955 13．293 7．484 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討 論

近年來，兒科危重癥的救治有了顯著的進步，但是小兒急性腎功能衰竭仍屬于臨床棘手問題，嚴重威脅患兒身體健康及生命安全。由于小兒血流動力學不穩定、并發癥多且重、血管通路建立不容易以及配合度較低等臨床特點，傳統的腹膜透析往往不易開展，而且對于抗感染及腎功能預后方面不利［6－7］。因此，近年來連續性靜脈－靜脈血液濾過發展迅速，廣泛應用于小兒急性腎功能衰竭臨床治療。

治療時，護士積極對家長進行健康教育，包括健康知識、治療過程、注意事項、預期療效等，讓其理解CVVH 治療的相關知識和過程，有條件的醫院還可以發放一些自制疾病知識的小冊子。護理人員親切和藹地與患兒進行溝通，及時掌握患兒心理狀況，對癥疏導，向患兒講解心態良好的好處，多多鼓勵患兒，不用緊張，不要害怕。同時，列舉一些成功案例來為家長建立信心，使其能夠積極、樂觀地配合醫護人員對患兒進行治療。護士密切關注患兒的心率、呼吸、血壓、體溫，每30 min 監測1 次，一旦發現異常，積極進行調整，若發生掌控范圍之外的狀況，要及時聯系主治醫師進行處理。同時，醫護人員還積極鼓勵患兒，舒緩患兒壓力，保持患兒以愉悅的態度配合治療。

嚴格無菌操作，準確穿刺，妥善固定導管與血路管，隨時觀察穿刺部位有無滲血、出血現象［3］。嚴防血路管扭曲、脫落，保持雙腔導管及血路管的通暢、密閉，保證充足的血流量，才能有效防止透析器、血路管凝血。及時給予肝素抗凝，必要時定時、定量用生理鹽水從泵前輸入，沖洗濾器。疑有凝血現象(如濾器的中空纖維出現暗紅色條紋)或跨膜壓升高或靜脈壓升高，要及時更換濾器、管路［4］。合理指導患兒健康飲食，防止脫水、低鉀、低鈉血癥、低血糖的發生，但需保持患兒足夠的營養和熱量。

由于患兒病情危重、長期臥床、浮腫和循環障礙，皮膚抵抗力和愈合力減弱、彈性差，容易受傷［5］。行CVVH 治療時，患兒活動受限，應適時協助其翻身，保持衣服、被褥干燥柔軟，床單整潔。翻身時注意血管通路通暢。在CVVH 治療中，護理干預是其中至關重要的一環，重點在于是否有效維持患兒體外循環的順暢，這往往取決于心理干預、血管通路、抗凝處理、預防感染等護理水平［8－9］。

本研究在行CVVH 治療急性腎功能衰竭患兒的同時，輔以健康教育、心理干預、加強觀察、血管通路、抗凝處理、飲食干預與皮膚護理等一系列系統護理措施，結果顯示:術中患兒血流動力學穩定，術后患兒水腫明顯緩解，酸堿平衡失調得以糾正，Cr，BUN，UA 明顯下降。由此可見，CVVH 治療輔以有針對性的護理干預，可有效緩解患兒臨床癥狀，控制感染，改善腎功能，提高臨床療效，改善患兒預后，值得臨床推廣應用。

［1］那竹惠，陳文敏，雷 宇，等．連續性靜脈－靜脈血液濾過治療心臟病術后急性腎功能衰竭的護理［J］．護理實踐與研究，2014，11(2):37－38．

［2］錢曦明．CVVH 治療急性腎功能衰竭的應用與護理［J］．中國美容醫學，2010，19(3):284－285．

［3］吳華芬，吳素香，呂春燕，等．連續性靜脈－靜脈血液濾過在心臟術后急性腎功能衰竭中的應用與護理13 例［J］．中國實用護理雜志，2005，21(11):31－32．

［4］湯紅蓮，蘇冰蓮，楊永英，等．換瓣術后急性腎功能衰竭患者無抗凝劑行連續性靜脈－靜脈血液濾過治療的護理［J］．國際護理學雜志，2011，30(7):969－971．

［5］陳俊宇，陳躍清，付瓊芬，等．ICU 床旁持續CVVH 治療急性腎功能衰竭的監測和護理［J］．中國醫學創新，2011，8(33):76－77．

［6］曾麗珍．連續性靜脈－靜脈血液濾過療法治療重癥燒傷患者的療效及護理［J］．中國社區醫師(醫學專業)，2011，13(21):273－274．

［7］姚麗琴，黃燕玲，湯紅蓮，等．連續性靜脈－靜脈血液濾過在心臟術后急性腎功能衰竭中的觀察及護理［J］．中國醫藥指南，2008，6(9):137－138．

［8］韓淑梅．股靜脈置管在急性腎功能衰竭患者中的應用及護理［J］．中國保健營養(下旬刊)，2013，23(3):1285－1286．