基本醫療保險基金個人賬戶（醫保卡）支付個人體育健身費用的合法性討論

董新光++張寶峰

摘 要：對醫保卡用于體育健身，即基本醫療保險基金個人賬戶支付體育健身費用，是否符合《社會保險法》的規定進行了論證，對這項體育制度安排的合法性展開討論，并推及對黨的十八屆四中全會后依法行政、依法治體的關注。研究結果表明，醫保卡用于體育健身，法無授權，于法無據，違反了《社會保險法》對基本醫療保險基金支付范圍的規定；對基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準的規定；對基本醫療保險基金不得挪作其他用途的規定；對基本醫療保險基金支付結算單位及方式的規定，是明顯的違法行為。

關 鍵 詞：體育法學；基本醫療保險基金；醫保卡；體育健身

中圖分類號：G80-05 文獻標志碼：A 文章編號：1006-7116（2015）04-0008-05

Legitimacy of using personal account of basic medical insurance fund

（Medicare Card） to pay personal sports fitness expenses

DONG Xin-guang，ZHANG Bao-feng

（School of Physical Education，Soochow University，Suzhou 215021，China）

Abstract： The authors argued whether using Medicare Card for sports fitness， i.e. using personal account of basic medical insurance fund to pay sports fitness expenses， conforms to the stipulations of Social Insurance Law， hoping to provoke a discussion about the legitimacy of such a sports institutional arrangement， and to raise public attention to administration by law and sports governance by law after the fourth plenary session of the Partys eighteenth conference. The research results indicated that using Medicare Card for sports fitness is an obvious illegal act， not authorized by law， and legally baseless； it violates the stipulations of Social Insurance Law about basic medical insurance fund payment scope， about basic medical insurance medicine catalog， treatment items and medical service facility standards， about that basic medical insurance fund shall not be used for other purposes， and about basic medical insurance fund payment settlement units and ways.

Key words： sports law；basic medical insurance fund；Medicare Card；sports fitness

日前《中國體育報》頭版頭條刊登《探索體育公共服務新路：“江蘇模式”喚醒沉睡的醫保卡》一文，報道了江蘇省蘇州、常州、徐州、南通、泰州、連云港和宿遷等7個地級市均施行了“醫保-陽光健身一卡通”，即“醫保卡用于體育健身”，并引用國家體育總局群體司負責同志的講話“醫保余額用于健身這項工作推廣開來，也會推動體育產業的發展”[1]。這似乎表明，國家體育行政部門要推廣醫保卡用于體育健身。全國和地方一些政協委員也支持該建議。深圳市5屆人大常委會通過的2015年開始施行的《深圳經濟特區促進全民健身條例》業已規定：“市民的醫療保險個人賬戶上一年度余額達到本市上一年度在崗職工平均工資5%的，可以將余額的10%用于個人健身消費。”[2]

醫保卡用于體育健身，是指一些地方在醫保卡個人賬戶余額達到一定數額時，可以將其中一部分用于體育健身。準確講是基本醫療保險基金個人賬戶支付個人體育健身費用。

在《中國體育報》發表上述文章的20多天前，黨的十八屆四中全會通過了《中共中央關于全面推進依法治國重大問題的決定》。《決定》明確提出：“行政機關要堅持法定職責必須為，法無授權不可為”；“行政機關不得法外設定權力，沒有法律依據不得作出減損公民、法人和其他組織合法權益或者增加其義務的決定。”[3]我國已于2011年7月1日起施行《中華人民共和國社會保險法》。《社會保險法》明確規定“社會保險基金包括基本養老保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、失業保險基金和生育保險基金。”[3]可見，基本醫療保險基金的使用，屬于《社會保險法》調整范圍。

這就提出一個問題，一些地方施行醫保卡用于體育健身，或是體育行政部門推廣醫保卡用于體育健身，是否有法律授權、是否于法有據、是否是依法行政？或者說，醫保卡可否用于體育健身？醫保卡用于體育健身是否違法？經檢索，對此問題尚未有人提出研究。僅有的研究，其結論是對蘇州醫保卡用于體育健身予以肯定（2011年高斌等）。本研究對照《社會保險法》進行討論。

1 醫保卡用于體育健身，違反《社會保險法》對基本醫療保險基金支付范圍的規定

1.1 關于基本醫療保險基金的支付范圍

《社會保險法》第28條明確規定：“符合基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療范圍設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金支付。”[4]可見，基本醫療保險基金支付的法定范圍是“醫療費用”，并且是“符合基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療范圍設施標準以及急診、搶救的醫療費用”。可見，非醫療費用、上述范圍之外的醫療費用，基本醫療保險基金法定不能支付。顯然，體育健身費用不是醫療費用，不在基本醫療保險基金法定支付范圍內。醫保卡用于體育健身，已違反《社會保險法》關于基本醫療保險基金支付范圍的規定。

1.2 關于基本醫療保險基金使用適當放寬的范圍

醫保卡用于體育健身，是否在基本醫療保險基金使用可以適當放寬的范圍？2011年7月1日起施行的《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》明確提出：“參保人員在協議醫療機構發生的醫療費用，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的，按照國家規定從基本醫療保險基金支付。”“參保人員確需急診、搶救的，可以在非協議醫療機構就醫；因搶救必須使用的藥品可適當放寬范圍。”[5]可見，基本醫療保險基金支付僅限于“協議醫療機構發生的醫療費用”，并且是“符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的”醫療費用。其可以適當放寬的范圍：只有當“參保人員確需急診、搶救的”，可以放寬到“在非協議醫療機構就醫”，并且是限于“因搶救必須使用的藥品可適當放寬范圍”。顯然，體育健身機構不是“醫療機構”。既不是“協議醫療機構”，也不是“非協議醫療機構”。同時，體育健身更不是“因搶救必須使用的藥品”。醫保卡用于支付體育健身費用，顯然不在基本醫療保險基金使用適當放寬的范圍之內，不是“醫療費用”。

總之，醫保卡用于體育健身，法無授權，于法無據，不在基本醫療保險基金支付的法定范圍，違反了《社會保險法》對基本醫療保險基金支付范圍的規定。醫保卡用于體育健身，也不在人力資源和社會保障部關于基本醫療保險基金使用適當放寬范圍的規定范圍內，明顯違反《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》（人社部13號令）的規定。

2 醫保卡用于體育健身，違反《社會保險法》關于基本醫療保險基金不予支付范圍的規定

2.1 關于基本醫療保險基金不予支付的范圍

《社會保險法》第30條明確規定：“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。”[4]可見，即使是屬于上述情況的“醫療費用”，基本醫療保險基金也不能支付。既然如此的“醫療費用”基本醫療保險基金都不能支付，那么，體育健身費用作為非醫療費用，基本醫療保險基金則更不可能支付。這就證明，醫保卡用于體育健身，同樣違反了《社會保險法》對基本醫療保險基金不予支付的規定。

也許有人會講，體育健身有益健康，有益健康的消費用醫保卡支付順理成章。如果這個邏輯成立，那么，人們更迫切需要解決的，比如關于潔凈的空氣、飲水、食品和居家器具的消費；關于轉變吸煙、酗酒等不良生活方式的消費，則更應優先于體育健身從醫保卡支付。如此，醫保卡是否就變成銀行信用卡了呢！

2.2 公共服務政策惠及多數人還是少數人

換一個討論問題的角度，假設醫保卡可以用于體育健身，那么這項公共政策惠及了多少醫保卡持有人呢。或者說，一項公共服務政策是要惠及多數人還是惠及少數人呢。據《中國體育報》上述文章報道，蘇州自2006年4月至今，已辦理醫保陽光健身卡37 255人次”[1]。即在8年多時間有3萬多人次享受醫保卡用于體育健身。權且將37 255人次算做37 225人，將8年多時間共有的37 225人算作一年，它僅占2012年末蘇州市參加醫療保險5 415 597人[6]的0.69%，即99%以上參加醫療保險的公眾沒有享受到這種權利。如果將37 255人次平均到每一年，則享受到這種權利的公眾就更微乎其微。而現實情況往往是醫保基金繳的多，并且不看病或少看病的人，其醫保卡才可能有相當余額，才有資格辦理醫保陽光健身卡。因而，這些獲得醫保陽光健身卡的人，可能多是健康人、有錢人；而那些沒有資格辦理醫保陽光健身卡的人，卻可能多是經常生病且醫保卡入不敷出的“病人”、“窮人”。顯然，這些人更需要體育健身，更需要在體育健身機構接受體育健身指導，更需要得到政府的體育公共服務。而現實恰恰是這些人沒有享受到這種政策帶來的實惠。

如果一項公共政策只惠及不足1%的人，而99%以上的公眾享受不到這個政策帶來的實惠，并且這99%以上的公眾是更需要這種公共服務政策惠及的人，那么，這項政策的公平性、合法性也值得懷疑。

3 醫保卡用于體育健身，違反《社會保險法》關于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準的規定

《社會保險法》第28條規定：“符合基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金支付。”[4]那么，體育健身是否在“基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準”的具體支付范圍內呢？

3.1 基本醫療保險藥品目錄中沒有體育健身一項

在人力資源和社會保障部《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2009年版）》（人社部發[2009]159號）的“西藥部分”23類和“中成藥部分”8類的藥物名錄、基本醫療保險可支付的1 140個西藥品種、987個中成藥、45個民族藥中，以及《中成藥飲片部分》的中藥飲片和藥材中[7]，均未見體育健身一項。顯然，體育健身不是藥品，自然不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》當中。

3.2 基本醫療保險診療項目中沒有體育健身一項

勞社部、國家發改委、財政部、衛生部、國家中醫藥管理局聯合發布的《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的意見的通知》（勞社部發（1999）22號）規定，“基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目。”[8]顯然，體育健身不是“醫療技術勞務項目”，也不是“診斷、治療項目”，不在基本醫療保險診療項目之列。

勞社部發（1999）22號文件中的《國家基本醫療保險診療項目范圍》，是未列基本醫療保險予以支付費用的診療項目，只列不予支付和部分支付的診療項目的文件。其在“支付部分費用的診療項目范圍”中，沒有體育健身一項。在“不予支付費用的診療項目”范圍中，專門設“非疾病治療項目類”。其中包括“各種健美項目”、“各種減肥、增胖、增高項目”、“各種預防、保健性的診療項目”等[8]。這就再清楚不過地表明，對于體育健身這類“非疾病治療項目”，雖然它們有利于健康，但醫保卡不能支付其費用。就是在“疾病治療項目類”中，也明確規定“氣功療法、音樂療法”等項目，基本醫療保險不予支付費用。可見，氣功療法作為體育療法，通過體育手段進行體育醫療，醫保卡也不能支付其費用。更何況體育健身不是體育醫療，體育健身機構也不是醫療機構，醫保卡自然不能支付其費用。

3.3 基本醫療保險醫療服務設施中沒有體育健身一項

勞社部發（1999）22號文件明確提出：“基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的、參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必須的生活服務設施。”“基本醫療保險醫療服務設施費主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費”[8]。顯然，體育健身既不是“由定點醫療機構提供的”，也不是“診斷、治療和護理過程中必須的生活服務設施”，更與住院或留觀床位費無關，顯然不在基本醫療保險醫療服務設施之列。

在勞社部發（1999）22號文件的“基本醫療保險金不予支付的生活服務項目和服務設施費用”的規定中，明確規定“文娛活動費和其它特需生活服務費用”不予支付[8]。顯然，體育健身費用無論是作為“文娛活動費”，還是作為“其它特需生活服務費用”，醫保卡同樣不能支付。

3.4 江蘇省在基本醫療保險診療項目和醫療服務設施方面也沒有突破國家規定

1）關于基本醫療保險藥品。

在江蘇省人力資源和社會保障廳頒布的《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄[2010年版]》（蘇人社發[2010]315號）的基本醫療保險基金準予支付費用的西藥品種1 574個、中成藥1 181個、民族藥54個中，沒有體育健身一項[9]。即使是在《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄[2010年版]》之外，2015年1月1日起新增加的西藥37個和中成藥12個中（蘇人社發[2014]398號），也沒有體育健身一項[10]。

2）關于基本醫療保險診療項目和醫療服務設施。

關于基本醫療保險診療項目，在《關于印發江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準（修訂版）的通知》（蘇勞社醫（2009）5號）的“部分支付費用的醫療服務項目（乙類）”中，同樣不包括體育健身一項。在“基本醫療保險統籌基金不予支付費用的診療服務項目（丙類）”中，也同樣明確規定“各種美容、健美、減肥、增胖和增高項目”、“健美、保健項目的特殊醫用材料”、“文娛活動費和其他特需生活服務費”等不予支付[11]。與勞動和社會保障部發（1999）22號文件一致。

此外，蘇勞社醫（2009）5號文件還對“基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍”做出具體規定。在“1”大類的“11、一般醫療服務”、“12、一般檢查服務”、“13、社區衛生服務及預防保健”、“14、其它醫療服務”等4類中；在“2”大類的“21、醫學影像”、“22、超聲檢查”、“23、核醫學”、“24、放射治療”、“25、檢驗”、“26、血型與配血”、“27、病理檢查”等7類中；在“3”大類的“31、臨床各系統診療”、“32、經血管介入治療”、“33、手術治療”等3類中；在“4”大類的“41、中醫外治”、“42、中醫骨傷”、“43、針刺”、“44、灸法”、“45、推拿療法”、“46、中醫肛腸”、“47、中醫特殊療法”、“48、中醫綜合”等8類中，以及在“70、單病種”等5 000個以上的具體項目中[11]，均無體育健身一項。

蘇勞社醫（2009）5號文件中與體育有關的，一是“15、非醫療服務項目”類中，有“嬰兒游泳”（150000011）一項。但文件明確規定：該項目屬于醫保卡不予支付的“丙類”即“非醫療項目”。如此，在醫療機構進行的“嬰兒游泳”都屬于醫保卡不予支付的“非醫療項目”，那么，在體育健身機構進行的成人游泳、成人打球、成人跑步，則就更應當屬于醫保卡不予支付的“非醫療項目”。二是“34、物理治療及康復”中，有“運動療法”（340200020）一項。“包括全身肌力訓練、各種關節活動度訓練、徒手體操、器械訓練、步態平衡功能訓練”。還有“減重支持系統訓練”（340200021）、“平衡功能訓練”（340200024）、“文體訓練”（340200028）和“等速肌力訓練”（340200030）。即使這些在醫療機構進行的，并且是作為傷病人康復療法的體育活動，文件也明確規定：這些都屬于“丙類”“非醫療項目”，醫保卡不予支付[11]。在醫療機構進行的作為傷病人康復療法的體育活動尚且醫保卡不予支付，那一般人在體育健身機構進行的體育健身活動，理所當然更不能用醫保卡支付。

蘇勞社醫（2009）5號文件明確規定：該文件“適用于我省城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，在全省范圍內統一使用。不得調整或另行制定。”[11]現在江蘇省一些地區使用醫保卡支付體育健身費用，明顯置“各統籌地區要嚴格執行，不得調整或另行制定”[11]規定于不顧，違反了蘇勞社醫（2009）5號文件關于準予支付范圍的規定。

總之，醫保卡用于體育健身，法無授權，于法無據，明顯超出了基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準的法定范圍，違反了《社會保險法》對基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準的規定。

4 醫保卡用于體育健身，違反《社會保險法》關于基本醫療保險基金不得挪作其他用途的規定

對于基本醫療保險基金的使用，《社會保險法》第64條明確規定：“社會保險基金包括基本養老保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、失業保險基金和生育保險基金”。“社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。”[4]第69條進一步明確規定，“社會保險基金……不得違反法律法規規定，挪作其他用途。”[4]可見，基本醫療保險基金，即醫保卡中的錢，是專門用于醫療費用支出。任何組織和個人都“不得違反法律法規規定，挪作其他用途”。個人不行，政府及其相關行政部門也不行。

上述1、2、3章內容都已經證明，醫保卡用于體育健身，不僅違反《社會保險法》關于基本醫療保險基金金支付范圍的規定和關于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準的規定，也違反了《社會保險法》關于基本醫療保險基金不得挪作其他用途的規定，顯然是違法作為。

5 體育健身機構結算醫保卡體育健身費用，違反《社會保險法》關于基本醫療保險基金支付結算單位和結算方式的規定

對于基本醫療保險基金支付結算單位和結算方式，《社會保險法》第29條明確規定：“參保人員醫療費用應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。”[4]可見，關于結算單位，法定有權結算醫保卡支付費用的單位，是“社會保險經辦機構”，是“醫療機構、藥品經營單位”。其他任何單位均無權結算基本醫療保險基金。顯然，體育健身機構不屬于“醫療機構、藥品經營單位”，法定無權就基本醫療保險基金與任何單位進行結算。

關于結算方式，法定是“參保人員醫療費用應當由基本醫療保險基金支付的部分”，“由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位”進行直接結算。這表明，就是參保人員“應當由基本醫療保險基金支付”的醫療費用，法定也只能由社會保險經辦機構與“醫療機構、藥品經營單位”進行結算，而無權與“醫療機構、藥品經營單位”之外的體育健身機構結算。

并且，就是社會保險經辦機構與“醫療機構、藥品經營單位”進行結算，法定還必須與參保人員雙方進行直接結算，而不準進行間接結算。這就表明，既不允許“醫療機構、藥品經營單位”委托“第三方單位”與社會保險經辦機構進行結算；也不允許參保人員在“第三方單位”消費的非“應當由基本醫療保險基金支付的”費用，轉移到“醫療機構、藥品經營單位”，進而與社會保險經辦機構進行結算。顯然，體育健身機構無權就醫保卡用于體育健身的費用與社會保險經辦機構進行直接結算。就是體育健身機構將參保人員醫保卡用于體育健身的費用，先行轉移到“醫療機構、藥品經營單位”，進而再由“醫療機構、藥品經營單位”與社會保險經辦機構進行結算，也不合法。

總之，體育健身機構就醫保卡用于體育健身的費用，無論是與社會保險經辦機構直接結算，還是先行轉移到“醫療機構、藥品經營單位”，再由“醫療機構、藥品經營單位”與社會保險經辦機構進行結算，都違反了《社會保險法》對基本醫療保險基金支付結算單位和結算方式的規定。

黨的十八屆四中全會通過的《中共中央關于全面推進依法治國重大問題的決定》明確提出，為了實現依法治國總目標，“任何組織和個人都必須尊重憲法和法律權威，都必須在憲法法律范圍內活動，都必須依照憲法法律行使權力和權利、履行職責或義務，都不得有超越憲法法律的特權”；為了推進依法行政，建設法治政府，“行政機關要堅持法定職責必須辦，法無授權不可為”。“行政機關不得法外設定權力，沒有法律依據不得作出減損公民、法人和其他組織合法權益或者增加其義務的決定”[2]。《社會保險法》是國家的法律。如此，醫保卡用于體育健身，政府有關部門是否是在《社會保險法》的“法律范圍內活動”；是否是依照《社會保險法》“行使權力、履行職責”；是否是“超越法律的特權”，這都應當討論清楚。

我們當然要推進改革和創新。但是在全面推進依法治國的今天，這一切都應當在法律的框架下進行。正如《中共中央關于全面推進依法治國重大問題的決定》明確提出的，“做到重大改革于法有據”，“需要先行先試的，要按照法定程序做出授權”[2]。否則，任何一個政府部門，都可以改革創新的名義，做出突破法律的作為。如此，法律存在的價值何在？依法行政的國策何為？如何“把權力關進制度的籠子里”？更應當引起深思。

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