雙針微創治療高血壓腦室型丘腦出血的效果

陳雪娟 倪志宏(甘肅中醫學院，甘肅 蘭州 730000)

腦室型丘腦出血是高血壓性腦出血的危重類型，病死率和致殘率高，原因多是早期血腫清除不理想，引起重度腦水腫甚至腦疝及后期的多器官功能不全等并發癥。微創顱內血腫清除術是繼保守治療與開顱血腫清除術后公認的治療顱內血腫的一種及時、簡便、有效的治療方法。本研究探討傳統治療、單針微創和雙針微創治療高血壓腦室型丘腦缺血的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年3月至2010年9月蘭州大學第一醫院腦外科收治的97例高血壓腦室型丘腦出血患者，男55例，女42例，均有高血壓病史;年齡46～83〔平均(61.35±8.76)〕歲;按照治療方法分為傳統組21例，單針組32例，雙針組44例。

1.2 病情分級和出血量 按照1981年中華醫學會腦血管專題學術會議關于高血壓腦出血病情分級標準進行分級;患者經顱腦CT檢查確診后，采用多田公式(長×寬×層面×1/2)計算出血量。

1.3 治療方法 傳統組采用傳統的腦出血治療方法，包括脫水、降低顱內壓、控制血壓、營養神經細胞、維持內環境穩定等內科常規治療;單針組:在CT片上，取最大血腫層面長徑的中點為穿刺點，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，以YL-1型微創穿刺針置入血腫，抽取40%～50%血量后，應用粉碎沖洗針沖洗血腫腔，以后每日重復以上沖洗引流液化血腫程序，CT復查清除血腫80%以上時，拔除穿刺針;雙針組:在CT片上，取最大血腫層面長徑的前中1/3、中后1/3兩點，向患側頭皮作矢狀線的垂直線，與頭皮的交點分別作為穿刺點。根據頭部體表標志及CT測量值確定頭皮穿刺點，取兩個YL-1型微創穿刺針以電鉆置入血腫腔，兩個穿刺針分別抽吸40%～50%術前估計血量后，將粉碎沖洗針置入其中一個穿刺針，血性沖洗液顏色變淺后，取出粉碎沖洗針置入另一個穿刺針，重復以上程序，以后每日重復以上沖洗引流液化血腫程序，CT復查清除血腫90%以上時，拔除穿刺針。

1.4 療效評定 在CT片上計算治療前和治療后1、3、5、7 d患者的血腫量;臨床療效嚴格參照改良愛丁堡+斯堪地那維亞研究組擬訂的腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組病情分級和血腫量分析 患者多以突發頭痛，肢體乏力并迅速昏迷為臨床表現。患者病情分級和出血量發病至手術時間見表1。

2.2 3組治療前后顱內血腫量比較 與傳統組比較，單針組和雙針組治療后顱內血腫量明顯減少(P＜0.05)，其中雙針組效果最明顯;雙針組治療后血腫量小于單針組(P＜0.05)。見表2。

2.3 3組臨床治療結果 傳統組、單針組和雙針組的有效率(痊愈和好轉)〔19.5%，痊愈0例、好轉4例、未愈8例、惡化3例、死亡6例;46.88%，痊愈3例、好轉12例、未愈10例、惡化5例、死亡2例;75.00%，痊愈9例、好轉24例、未愈7例、惡化2例、死亡2例〕差異有統計學意義(χ2=20.39，P＜0.01);雙針組優于單針組(χ2=16.07，P ＜0.05)。

表1 3組病情分級、出血量和發病至手術時間分析(n)

表2 3組治療前后顱內血腫量比較(±s，ml)

表2 3組治療前后顱內血腫量比較(±s，ml)

與傳統組比較:1)P＜0.05;2)P＜0.01;與單針組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

7 d傳統組 64.23±3.12 46.31±4.85 40.19±3.04 35.57±2.16分組 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后5 d 治療后27.60±2.68單針組 64.46±3.29 37.02±2.471) 29.45±2.361) 20.38±1.832) 13.69±1.722)雙針組 66.19±4.01 31.84±3.132)3) 22.62±2.572)3) 12.14±1.962)3) 5.89±0.312)4)

3 討論

丘腦出血占所有高血壓腦出血15%左右，是腦出血致殘率和病死率極高的出血部位〔1，2〕，腦室出血是影響丘腦出血預后的重要指標。文獻報道，丘腦出血破入腦室時病死率達53%〔3〕。腦室型丘腦出血的危害為堵塞腦脊液循環通路，常導致急性阻塞性腦積水〔4，5〕，壓迫和刺激丘腦下部及腦干引起中樞性高熱、中樞性呼吸循環衰竭〔6，7〕。因此，盡早解除腦積水、降低顱內壓比清除丘腦血腫更重要，更能降低病死率〔8，9〕。

丘腦出血多由于血壓驟升時丘腦穿動脈或丘腦膝狀動脈破裂出血，直接累及丘腦周邊的內囊、中腦和下丘腦導致相關部位的功能損害〔10〕。由于丘腦位置深，解剖結構及功能特殊，該部位手術組織創傷大、術中出血多、致殘率高;保守治療血腫吸收時間長，易產生中心疝。近年來，有學者〔11〕采用立體定向穿刺抽吸丘腦內血腫及腦室內血腫，但腦積水未緩解，而且早期手術易再出血，其安全性和療效也缺乏大樣本病例對照的支持。微創手術具有方便快捷、創傷小等優點，已成為高血壓腦室型丘腦出血首選治療方法;有學者〔12〕主張發病后施行微創術的最佳時機是6～24 h。

在高血壓腦室型丘腦出血患者的治療中，單針微創穿刺術很難迅速、徹底清除顱內血腫，血腫的占位效應和繼發的腦水腫短時間內不能解除，致殘率和死亡率較高。雙針穿刺法采用2個穿刺針抽吸血腫范圍大，治療時間短，血腫清除率高，可及時解除腦組織受壓損害及去除血凝塊中凝血酶、后續的紅細胞溶解和血紅蛋白對腦組織的毒作用等;2個穿刺針之間進行對流沖洗時，沖洗面積擴大，沖洗效果明顯好于單針法，可防止因抽吸血腫腔內壓力驟減引起再出血。

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8 Xi G，Keep RF，Hua Y，et al.Attenuation of thrombin-induced brain edema by cerebral thrombin preconditioning〔J〕.Stroke，1999;30(6):1247-55.

9 Fujii M，Nakagawa K，Tomita H，et al.Efficacy of the American Heart Association/American Stroke Association guidelines for ultra-early，intentional antihypertensive therapy in intracerebral hemorrhage〔J〕.J Clin Neurosci，2010;17(9):1136-9.

10 Flower O，Smith M.The acute management of intracerebral hemorrhage〔J〕.Curr Opin Care，2011;17(2):106-14.

11 Kalita J，Misra UK，Vajpeyee A，et al.Brain herniations in patients with intracerebral hemorrhage〔J〕.Acta Neurol Scand，2009;119(4):254-60.

12 姜道新，張聲澤.腦出血穿刺抽血時機及再出血〔J〕.中國急救醫學，2001;21(6):370-1.