99Tc-MDP聯合甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針沖擊治療甲狀腺相關眼病的臨床療效

張明偉(壽光市人民醫院眼科，山東 壽光 262700)

甲狀腺相關眼病(TAO)又稱為Graves眼病和浸潤性突眼，與甲狀腺疾病相關，是造成成人單眼及雙眼眼球突出的最主要病因之一〔1〕。研究報道，TAO甲狀腺功能狀態有所不同，約有90%的患者具有甲狀腺功能亢進，約0.8%可伴有甲狀腺功能減退，而甲狀腺功能正常的患者約占6%〔2〕。目前尚沒有明確有效的藥物治療方法，已成為眼科專家及內分泌科醫師面臨的重大問題，這也使尋找有效治療TAO的方法成為學術界的研究熱點〔3〕。本研究采用了99锝-亞甲基將二膦酸鹽注射液(99Tc-MDP，云克)聯合甲潑尼龍治療TAO，并就其臨床療效進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月至2012年12月在我院住院的TAO患者84例，其中男36例，女48例，年齡25～67〔平均(46.2±9.7)〕歲，病程2～24個月。治療前所有患者均經過臨床診斷、突眼度測量、甲狀腺單光子計算機掃描(ECT)、甲狀腺吸131I率及血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、s-促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TM-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、眼眶CT等檢查診斷為TAO，伴或不伴有甲狀腺亢進癥狀，都具有不同程度的突眼癥狀，雙眼多數受累，局部癥狀和體征包括:眼瞼水腫、畏光、流淚、異物感、結膜充血、視力降低、眼球突出及運動障礙等。

1.2 分組及治療方法 使用隨機對照表將84例甲狀腺相關眼病患者隨機分為對照組和實驗組各42例。所有患者在治療前均使用抗甲亢藥物治療，在血清FT3、FT4、TSH水平恢復正常4 w后再予以治療，同時不存在肝腎功能障礙。對照組僅采用甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針沖擊治療方法，即先將甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑1 000 mg溶于生理鹽水500 ml中靜滴，連續沖擊3 d，中間間隔5 d，在間隔期內口服潑尼松片40 mg/d，連續進行2～3個療程，隨后口服潑尼松片的劑量開始逐漸減少，并與4個月后停止服藥。實驗組不僅使用99Tc-MDP 100～200 mg溶于生理鹽水250 ml中靜滴，2次/w，連續進行至少2 w，需要根據患者經濟狀況決定是否進行重復治療;而且同時還采用甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針沖擊治療，口服潑尼松片40 mg/d，然后減量，并于1個月后停止服藥。

1.3 療效評價方法 治療4個月后開始對療效進行評價，使用1992年美國甲狀腺協會(ADHOC)推薦的TAO臨床評分標準〔4〕，TAO突眼度的判斷:顯效為突眼度降低≥3 mm，有效為突眼度降低1～2 mm或2～3 mm;TAO眼部活動性的判斷:顯效為評分降低＞2分，有效為評分降低2分，無效為評分降低＜2分。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用±s表示，實施t檢驗，計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 總體情況 治療前84例患者都有不同程度突眼，治療4個月后突眼度都有所改善，總有效率為82.1%(69/84)，其中甲亢癥狀控制及無甲亢癥狀患者突眼度的有效率(93.1%，54/58)明顯高于甲亢癥狀未控制患者(53.8%，14/26)(χ2=17.943，P ＜0.01)。

2.2 兩組療效比較 兩組患者治療前后癥狀和體征均得到了明顯的改善，對照組治療前后平均突眼度(20.21±1.79，19.02±1.01)差異具有統計學意義(t=3.752，P＜0.05)，而實驗組治療前后平均突眼度(20.18±1.92，16.62±0.83)差異也具有統計學意義(t=11.030，P＜0.05);實驗組突眼度有效率(90.5%，38/42)明顯高于對照組(73.8%，31/42)(χ2=3.977，P＜0.05)，但兩組患者TAO眼部活動性療效差異無統計學意義(χ2=0.156，P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n=42，n)

2.3 不良反應和病情反復情況 實驗組所有患者中沒有發現與99Tc－MDP有關的不良反應，只有2例出現失眠癥狀，3例出現打嗝等和糖皮質激素有關的不良反應;而對照組所有患者中6例體重大大增加，且為向心性肥胖，5例失眠，6例有打嗝、惡心等和糖皮質激素有關的不良反應。隨訪4個月至1年，實驗組患者期間不存在病情反復現象，而對照組患者在激素減量期間有3例存在病情反復現象，又出現流淚、畏光和眼球前突等癥狀。

3 討論

TAO是一種以淋巴細胞在眼眶內浸潤及眼眶的結締組織和眼外肌發生水腫變性為主要病理性改變的器官特異性自身免疫性疾病〔5〕。目前關于TAO具體的發病機制仍不是很清楚，只明確了TAO是聯合了遺傳及環境因素的作用，在體液免疫和細胞免疫的共同參與而導致，其中細胞免疫起著主要的作用〔6〕。目前研究認為，參與自身免疫反應的是淋巴細胞(主要為T淋巴細胞)〔7〕，而T淋巴細胞能夠識別眼球后結締組織和眼外肌的自身抗原而啟動自身免疫反應，其可釋放各種各樣的細胞因子，特別是腫瘤壞死因子(TNF)－α〔8〕。眼部和甲狀腺的共同抗原TSH受體可經交叉免疫反應而導致眼球后發生病變，而TAO患者眼球后的脂肪細胞、纖維細胞都可表達TSH受體〔9〕。有研究發現，眼眶內成纖維細胞中產生的 TSH抗體(TSHAb)能形成很多膠原蛋白和葡萄糖胺聚糖，是TAO發病的關鍵所在〔10〕。

目前TAO的治療方法非常多，可目前尚沒有明確有效的藥物治療方法，雖然用糖皮質激素治療療效較好，可存在療程較長的問題，而且長期使用還能造成各種并發癥，另外在減量和停藥期間病情較容易發生反復〔11〕，這與本研究結果一致，即對照組單使用甲潑尼松琥珀酸鈉粉針沖擊治療方法存在不良反應及減量期間病情發生反復現象。有研究報道，99Tc－MDP可以抑制TAO患者細胞因子誘導激活眼球后成纖維細胞，單獨使用有效率也較高，可比單獨使用糖皮質激素低，但其不良反應少且病情不容易反復〔12〕。

綜上所述，99Tc－MDP聯合甲潑尼松治療TAO可有效改善患者突眼度問題，副作用少，同時能使糖皮質激素使用療程縮短。

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