健康指導對高校退休教師心腦血管病防治效能的影響

劉貴京 史計月 袁江勇 智 華 燕 霞 (河北工程大學附屬醫院，河北 邯鄲 056002)

以高血壓為基礎的心腦血管病(CCVD)為當今人類健康與生命的第一殺手。諸多研究資料證實消除不良生活習慣、平衡膳食、加強體能鍛煉等可有效減緩其發生發展。美國社區健康管理資料證實短期健康指導即可逆轉病情，降低相關疾病風險〔1～5〕。本文旨在探討社區老年CCVD的防治措施。

1 資料與方法

1.1 人口數據資料 2011年5月參加我院健康體檢的邯鄲市三所高校退休教師1 342例中確認為CCVD高危患者和確診心血管病的632例。其中，男328例、女304例，年齡56～93〔平均(73.94±13.85)〕歲;高級職稱105例、中級職稱394例、其他133例;醫學類教師42例、文管類教師228例、理科教師257例，其他105例。3組人口數據資料統計無顯著差異性(P＞0.05);2年內有47例因病死亡，其中CCVD死亡32例，三組分別有8、11、13例，三組差異無顯著性;惡性腫瘤死亡10例、慢性肺病死亡3例、糖尿病腎病死亡2例。意外事故死亡5例;因搬遷外地失去聯系9例。共有571例完成2年的跟蹤觀察。

1.2 調查問卷設計與健康體檢項目 CCVD病情風險程度調查問卷設計與健康體檢項目依據2007～2010年慢性病防治相關指南與研究文獻〔1～7〕并經醫院學術倫理委員會審核、相關專業專家論證及臨床驗證確定。使用總體健康風險因素調查問卷、CCVD風險因素調查問卷和健康體檢項目統一安排半年1次重復調查與問卷，高危CCVD教師安排針對性疾病檢查項目;1年統一安排1次針對性CCVD系統檢查，項目包括十二導心電圖、彩色心臟超聲檢查、132排CT心腦血管成像檢查、血脂心肌酶檢查等。并由不知分組情況的專職健康體檢部醫護人員應用統一的老年總體健康風險度量化評分標準〔8〕;CCVD病情風險程度調查問卷調查兩次體檢間隔期間疾病診療依從度、達標度、知曉度與并發癥病情程度，結合體檢檢查數據確定CCVD病情風險程度評分(表1)。觀察結束，對比初始與末次檢查后確診CCVD主要疾病(高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中)情況及各級2年觀察期內并發癥、住院治療與急診搶救例數，以評價CCVD診療的效能。

1.3 分組與前瞻性觀察方法 所有教師均在我院健康體檢部建立健康管理檔案。經醫院學術倫理委員會審核同意，隨機分為健康指導組(A組)、健康教育組(B組)和健康咨詢組(C組)。均知情同意。3組均由專職醫護人員對首次調查問卷與健康體檢結果進行解說，明確自身存在的健康風險因素與主要慢性疾病。均參加醫院定期舉辦的“健康大課堂”學習相關的維護健康知識與技能。隨機確定各自聯系的責任醫師，以明確日常生活中CCVD防治技能的咨詢與臨床治療指導醫師。A組由責任醫師依據個體健康評估報告，指導建立家庭CCVD防治健康指導與評價方案，定期監督檢查相關防治措施落實情況，并適時修改指導方案，確保有效改善個人及家庭存在的健康風險因素;B組責任醫師在健康評估基礎上，制定個人及家庭CCVD防治教育方案，并以書面形式告之，然后定期對教師及家庭成員進行針對CCVD防治理論與技能教育，適時解答教師及家庭CCVD預防存在的疑難問題;C組，責任醫師同樣在健康評估基礎上，制定個人及家庭CCVD防治方案。以書面方式通知個人，并提供針對性健康教育資料，然后通過門診、電話或網絡接受教師及家庭成員的健康咨詢。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。

2 結果

2.1 3組健康風險因素量化評分結果 見表2。健康管理實施后3組每次復查健康風險因素均有不同程度改善。其中A組第2次復查即取得極顯著改善(t=2.62，P＜0.01)，且每次復查較上次均有極顯著效果(P均＜0.01);同時每次復查較B、C組對比也有極顯著差異(P均＜0.01);B組第2次復查取得顯著改善(t=2.57，P＜0.05)，末次檢查方取得極顯著效果(t=3.91，P＜0.01);C組末次復查方取得極顯著效果(t=2.84，P＜0.01)。2.2 3組教師CCVD病情程度評分結果 見表3。隨著3組不同的健康風險因素的改善，CCVD病情風險度同步下降，其中，A組第2次檢查起每次均有極顯著降低(P均＜0.01)，末次復查較初始檢查對比(t=18.25，P＜0.01);末次復查A組較B、C組取得效果差異顯著(t=12.03，16.55，P均＜0.01)。

表1 老年CCVD病情風險程度量化評分表

2.3 3組觀察期內確診疾病變化情況、并發癥、住院治療、急診搶救情況 確診高血壓者顯著下降(P＜0.01)，而腦卒中者顯著增加(P＜0.01)，且A＜B＜C組有顯著性差異(P＜0.01);觀察期間CCVD診療、并發癥發生數組間均有顯著性差異(P＜0.01)，且A＜B＜C。見表4。

表2 3組總體健康風險因素評分(±s)

表2 3組總體健康風險因素評分(±s)

與上次檢查比較:1)P＜0.01;與B、C組比較:2)P＜0.01

組別 n 第1次檢查 第2次檢查 第3次檢查 第4次檢查 第5次檢查A組 190 62.13±10.38 59.67±7.731)2) 57.61±6.841)2) 55.62±5.171)2) 54.13±4.531)2)B組 191 61.19±11.07 60.29±9.08 58.57±8.621) 58.06±6.21 57.27±8.29 C組 190 62.08±10.54 61.72±11.01 61.43±9.84 60.84±6.42 59.47±7.021)

表3 3組病情風險程度評分(±s)

表3 3組病情風險程度評分(±s)

與上次檢查比較:1)P＜0.01

組別 n 第1次檢查 第2次檢查 第3次檢查 第4次檢查 第5次檢查A組 190 38.24±7.29 35.21±5.841) 32.17±3.831) 29.04±3.471) 27.34±3.871)B組 191 37.94±8.09 36.67±7.16 35.94±6.371) 34.82±5.371) 33.73±6.241)C組 190 38.54±7.91 37.78±7.21 36.92±5.87 36.19±4.911) 35.18±5.291)

表4 3組診療情況(n)

3 討論

本研究結果提示三種健康管理描述措施均可提升離退休教師CCVD防治技能，減緩CCVD的進程。其中健康指導的效能更佳健康指導可有效減緩高血壓病情變化，降低相關并發癥，減少住院及搶救比率。此外，觀察期內確診糖尿病、惡性腫瘤、慢性肺病等慢性疾病因不同健康管理模式也有不同的差異，但均無顯著性。由此分析個體或群體健康風險因素的形成與其傳統習慣、經濟與文化變革及社會道德密切相關，而我國居民特有的以家庭為核心的生活方式，受傳統習俗的影響更明顯。隨著社會傳媒方式演變，民眾獲取維護健康知識與技能的途徑增多，確實對以CCVD、腫瘤為主的慢性病防治有一定的促進效果。然而，國內外文獻均證實遠程干預、健康咨詢、健康教育等健康管理模式均存在不同程度的缺陷〔9～12〕，核心是缺乏個體針對性的健康評估與社會管理配套措施。本文雖采取統一的個體健康評估與針對性地健康教育措施，但B組缺乏動態監督、C組進一步缺少針對性動態教育措施，使存在健康風險因素的教師風險干預措施實施效能打折扣。同時也提示，長期養成的不良膳食、不良嗜好與不良心理-社會健康習慣單靠自身意識與家庭監督難以有效糾正，需要第三方的監督與管理。

本文3組防治效能出現顯著差異的主要因素主要體現在心理壓力減緩、不良膳食與不良嗜好糾正、體育文化娛樂時間增多及家庭關系的融洽等整體健康風險因素的消解。Krishnadas等〔10〕研究顯示，CCVD患者心理-社會-環境健康風險因素的不斷積累不但是誘發機體脂質代謝、糖代謝紊亂，產生高脂、高糖、高體重的重要因素，而且異常信息對大腦皮質反復刺激使腦皮質增厚并產生異常的生物學行為，形成不良健康習慣。本文觀察2年期內高血壓演變為冠心病、腦卒中、心律失常或冠心病并發急性心肌梗死、腦卒中復發者，多有不同程度的精神刺激因素，心理應激顯著誘發。通過有效的健康指導或健康教育，增加教師體育、文化、社會交往時效水平，進而提升心理適應能力或心理應激舒緩技能，配合CCVD意外防范技能的學習，有效降低CCVD并發癥發生比率，從而降低住院與急診搶救的比率。

健康技能是個體或群體獲取健康知識并維護其健康的能力〔9～13〕。高校離退休教師應當是社會的高端群體，文化水平、經濟狀況、社會交際與心理調適能力應當顯著優于其他社會群體。從本文問卷調查、體檢報告解讀到CCVD知曉率、診斷率、治療率均達到90%以上證實高校教師的健康意識顯著高于其他社會群體。然而，初始調查數據，尤其是CCVD病情風險度的問卷調查，高校教師健康技能仍不理想，CCVD治療的依從率、達標率和病情知曉率并不理想。問卷調查訪談資料顯示，高校教師學習健康維護技能的意愿明顯高于高水平的藥物治療。而健康指導即充分滿足了高校教師這一意愿。如A組限鹽膳食初始推廣食鹽專用工具稱重法，進而推廣整體膳食鈉含量控制，使教師個人鈉攝入量由初始的9 g/d下降到末次體檢時4 g/d左右。而其他兩組雖也通過不同健康教育方式同時推廣相應的限鹽技能，因沒有監督、指導，末次體檢時鈉攝入量分別在7 g/d或8 g/d左右。本研究結果與高校教師維護健康技能水平密切相關。因而認為CCVD健康管理應強調患者與親屬的健康技能指導〔14〕。

1 中國疾病預防控制中心.2010年全國疾病監測地區(DSPs)慢性病及危險因素監測主要結果〔EB/OL〕.http://www.chinacdc.cn/zxdt/201109/t20110906_52141.htm.2011-10-08.2013-10-11.

2 衛生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2008－2009〔M〕.北京:中國大百科全書出版社，2009:73-110.

3 中華醫學會神經外科學分會.腦血管痙攣防治神經外科專家共識〔J〕.中華醫學雜志，2008;88(31):2161-5.

4 中國醫師協會心血管內科醫師分會，中華內科雜志編輯委員會.心血管疾病一級預防中國專家共識〔J〕.中華內科雜志，2010;49(2):174-85.

5 Genest J，McPherson R，Frohlich J，et al.2009 Canadian Cardiovascular ociety/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult-2009 recommendations〔J〕.Can J Cardiol，2009;25(10):567-81.

6 Kravitz RL，Tancredi DJ，Grennan T，et al.Cancer Health Empowerment for Living without Pain(Ca-HELP):effects of a tailored education and coaching intervention on pain and impairment〔J〕.Pain，2011;152(7):1572-82.

7 Ginsberg HN，Elam MB，Lovato LC，et al.Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus〔J〕.N Engl J Med，2010;362(17):1563-74.

8 劉貴京，史計月，智 華，等.老年人健康風險因素與干預意愿研究——以高校退休教師為例〔J〕.醫學與哲學雜志(A)，2014;34(5):46-9，53.

9 Eguchi E，Iso H，Tanabe N，et al.Healthy lifestyle behaviours and cardiovascular mortality among Japanese men and women:the Japan collaborative cohort study〔J〕.Eur Heart J，2012;33(4):467-77.

10 Krishnadas R，McLean J，David G，et al.Cardio-metabolic risk factors and cortical thickness in a neurologically healthy male population:results from the psychological，social and biological determinants of ill health(pSoBid)study NeuroImage〔J〕.Clinical，2009;18:2978-92.

11 Sutherland D，Hayter M，Sutherland D，et al.Structured review:evaluating the effectiveness of nurse case managers in improving health out-comes in three major chronic diseases〔J〕.J Clin Nurs，2009;18:2978-92.

12 Doshi JA，Zhu J，Lee BY，et al.Impact of a prescription copayment increase on lipid-lowering medication adherence in veterans〔J〕.Circulation，2009;119:390-7.

13 Delahoy PJ，Magliano DJ，Webb K，et al.The relationship between reduction in low-density lipoprotein cholesterol by statins and reduction in risk of cardiovascular outcomes:an updated meta-analysis〔J〕.Clin T-her，2009;31(2):236-44.

14 Rajiv C，Hassan K，Emma H，et al.Adherence to cardiovascular therapy:a meta-analysis of prevalence and clinical consequences〔J〕.Eur Heart J，2013;34(38):2940-8.