彩色多普勒血流成像結合超聲造影鑒別門靜脈栓子的性質

栗 晨 栗玉彬 王 輝 (吉林大學中日聯誼醫院超聲科，吉林 長春 30033)

肝癌患者易繼發門靜脈內栓子形成，其性質可能是癌栓，也可能為血栓，而肝硬化、脾切除或感染性疾病等亦可導致門靜脈內血栓形成。通過應用彩色多普勒血流成像(CDFI)結合超聲造影技術(CEUS)對門靜脈內栓子性質進行鑒別，為臨床針對老年患者選擇適當的治療方案提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月至2014年8月來我院檢查發現門靜脈內栓子的患者46例，其中男37例，女性9例，年齡56～72〔平均(64±5.18)〕歲，其中門靜脈癌栓34例，門靜脈血栓12例，患者均經術后病理或磁共振成像(MRI)掃描證實。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用GE logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，配有反向脈沖諧波顯像造影功能(PIH)，4C凸陣探頭，頻率2～4 MHz。

1.2.2 超聲造影劑 意大利Bracco公司生產的SonoVue，為磷脂包裹的六氟化硫(SF6)，使用前用生理鹽水5 ml配成微泡懸濁液，造影時抽吸2.4 ml團注入肘部淺靜脈。

1.2.3 方法 首先以常規二維超聲及彩色多普勒超聲多個切面掃查肝臟，詳細記錄栓子的位置、回聲、填充形式、累及范圍，重點觀察栓子內部血流顯示情況，做出造影前初步診斷。之后選定病灶部位，固定探頭，注入造影劑，實時動態觀察記錄栓子在動脈相(0～30 s)、門靜脈相(30～120 s)及延遲相(120 s以后)的造影劑灌注情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 CDFI檢測門靜脈栓子 34例癌栓多表現為自肝內向肝外生長，31例完全填充于門靜脈主干或左、右分支，3例為部分填充于門靜脈主干或左、右分支。栓子內部表現多為分布不均的中-高回聲，與管壁分界不清，門靜脈管壁不規整或中斷。29例癌栓內可見點狀或短線狀血流信號，5例癌栓內未見明顯血流信號。12例血栓則多表現為肝外向肝內生長，2例完全填充于門靜脈，10例為部分填充于門靜脈。10例血栓內部均為分布尚均勻的低-中等回聲，門靜脈管壁規整、清晰，無中斷或破壞，僅2例血栓內部表現為分布不均的略高回聲，與管壁分界欠清，門靜脈管壁欠規整。12例血栓內均未見明顯血流信號。

2.2 CEUS檢測門靜脈栓子 34例癌栓均呈“快進快出”表現，即動脈相早增強，其中31例癌栓呈整體均勻性增強，3例呈部分不均勻性增強，增強程度均高于周圍肝實質回聲，門靜脈相和延遲相造影劑消退，栓子回聲明顯減低。12例血栓在動脈相、門靜脈相和延遲相均未見明顯造影劑填充。

2.3 CDFI及CEUS對門靜脈栓子性質的鑒別 CDFI診斷出34例癌栓患者中的29例，另5例癌栓由于門靜脈管壁尚規整，栓子內未見明顯血流信號而誤診為血栓;而CEUS則診斷出全部34例癌栓。CDFI判定癌栓的敏感度85.3%(29/34)，特異度83.3%(10/12)，準確率84.8%(39/46);CEUS判定癌栓的敏感度 100.0%(34/34)，特異度 100.0%(12/12)，準確率100.0%(46/46)。見表1。

表1 門靜脈癌栓及血栓的CDFI特征比較〔n(%)〕

3 討論

門靜脈栓子的形成是一個復雜的多因素過程。門靜脈癌栓多繼發于肝癌，由于肝癌結節壓迫中央靜脈使其閉塞，肝動脈高血供致腫瘤區血竇內壓力增高，形成動靜脈瘺，門靜脈血液回流受阻或逆流，癌細胞進入門靜脈系統所致。門靜脈血栓形成原因則多是由于肝硬化門脈高壓時門靜脈內血流速度減慢及肝功能損傷使凝血系統異常，導致血栓形成〔1〕。超聲由于其無創、簡便、價廉、可動態觀察等優點，是檢查門靜脈栓子的首選檢查，敏感度和特異度為60%～100%，可清楚地顯示門靜脈內栓子回聲，填充方式及內部有無血流信號等〔2〕。既往對于門靜脈部分阻塞，栓子內無明顯血流信號的患者，多在CDFI基礎之上，較依賴在肝內發現惡性病灶，但對于彌漫性小結節肝癌類似肝硬化者，癌灶不明顯時，則不易確診癌栓，而大部分原發性肝癌患者多有肝硬化病史，亦有可能形成門靜脈血栓。正確診斷門靜脈栓子的性質，對疾病的治療方式、栓子的處理原則及預后均有非常重要的臨床價值〔3，4〕。

近年來，超聲造影作為快速發展的新技術，由于其可以顯著提高微小血管內血流信號的檢出率，近年來已成為無創性評價組織微循環及腫瘤新生血管的重要影像學手段〔5，6〕。第二代超聲造影劑SonoVue是磷脂包裹的六氟化硫氣體微泡，平均直徑僅有2.5 μm，遠小于栓子內滋養血管直徑，可通過肺循環分布于全身血液，最終通過呼吸排出，穩定性好，安全性高。門靜脈癌栓同肝癌一樣主要由肝動脈供血，血供較豐富。正常肝實質主要由門靜脈供血，因此動脈相癌栓增強程度高于周圍肝實質及門靜脈。門脈相來源于肝動脈的造影劑廓清后，而此時肝實質和門靜脈正處于較明顯的強化階段，新的造影劑補充不足，癌栓增強程度迅速消退至等于或低于周圍肝實質。值得注意的是，有3例癌栓造影顯示部分不均勻增強，后經病理證實為癌栓和血栓的混合病灶。門靜脈血栓主要是由血小板、紅細胞、白細胞和纖維素構成，不存在血液供應，因此本組12例血栓三個時相均未見明顯造影劑填充，表現為門靜脈高回聲襯托下的充盈缺損。常規超聲易漏檢一些極低速、細小的血流信號，尤其一些較小的癌栓內的血流信號多不明顯，而超聲造影則可顯示組織微循環水平的灌注。本研究中有5例門靜脈栓子由于常規超聲未檢測出明顯血流信號而不能明確診斷其性質，經超聲造影后，可敏感的反映栓子的血流灌注，由此做出正確診斷。

1 陳 曉，張衛兵，秦德霞，等.彩色多普勒超聲診斷原發性肝癌并門靜脈癌栓的價值〔J〕.臨床醫學，2012;32(10):16-7.

2 盧 祥，張 力.門靜脈血栓形成的診斷及治療研究進展〔J〕.人民軍醫，2014;57(4):448-50.

3 顧莉紅，李鳳華，李 萍，等.實時灰階超聲造影評價肝移植術前門脈系統栓子的價值〔J〕.中國醫學影像技術，2008;24(4):557-9.

4 李 頡，李春伶，高永艷，等.肝移植術前門靜脈系統栓子超聲造影參數成像的臨床應用〔J〕.中國醫學影像技術，2011;27(5):1009-12.

5 Carr CL，Lindner JR.Myocardial perfusion imaging with contrast echocardiography〔J〕.Curr Cardiol Rep，2008;10(3):233.

6 戴 晴，姜玉新.超聲造影的臨床應用〔J〕.中國醫學科學院學報，2008;30(1):1.