血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分的變化與老年重癥創傷患者預后的相關性

張新云 李滿桂 (青海紅十字醫院檢驗科，青海 西寧 810000)

皮質醇作為一種腎上腺素在應激狀態下產生的糖皮質激素，可以調節糖、蛋白質以及脂肪的代謝，并在維持機體的血壓穩定和控制機體的炎癥反應起到重要作用〔1〕。急性生理和慢性健康評估評分系統(APACHE)因具有準確判斷疾病發展趨勢、為疾病的預后提供較為客觀的評估依據，近年來被廣泛應用于評估患者的疾病危重程度〔2〕。重癥創傷患者由于受到生理和心理的雙重傷害，易出現焦慮甚至行為異常，對疾病的預后造成一定影響〔3〕。本研究分析血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分的變化與老年重癥創傷患者預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年7月至2014年7月住院治療的老年重癥創傷患者(年齡≥60歲)共90例為老年組，同時選取同期入院的非老年(年齡＜60歲)重癥創傷患者85例作為非老年組。排除合并內分泌系統疾病和腫瘤患者、妊娠期及哺乳期女性、服用影響皮質醇濃度藥物患者。其中老年組男49例，女41例;年齡62～85歲，平均(71.5±2.4)歲。非老年組患者85例，男47例，女38例;年齡20～57歲，平均(38.2±3.5)歲。將老年患者按照死亡與否分為存活組和死亡組，其中存活組66例，男35例，女31例;年齡62～84歲，平均(70.9±2.8)歲。死亡組24例，男14例，女10例;年齡64～85歲，平均(71.1±2.6)歲。均簽署知情同意書，本次研究經我院倫理委員會批準。組間一般資料差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標 記錄患者一般臨床資料，于入院后24 h內測定血皮質醇濃度、血糖和促腎上腺皮質激素(ACTH)水平。均于入院后24 h內評定其APACHEⅡ評分〔4〕。

1.3 檢測方法 均于入院后24 h內均取肘靜脈血2 ml，置于離心機中進行離心，速率為2 000 r/min。其中血皮質醇和ACTH濃度測定儀器采用FJ-2008型放射免疫γ計數器(購自西安國營二六二醫用核儀器廠)，試劑購自由上海生物制品研究所。將500 μl的血清置于樣本杯中，標記后置于放射免疫γ計數器中進行自動檢測。血糖測定采用葡萄糖氧化酶終點法，儀器為貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀(購自成都昱強科技有限公司)。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行t檢驗、Spearman相關分析和Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 老年組和非老年組血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分、血糖、ACTH水平對比 老年組血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分、血糖水平顯著高于非老年組(P＜0.000 1);兩組血ACTH水平無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 老年組和非老年組、存活組和死亡組血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分、血糖、ACTH水平對比(±s)

表1 老年組和非老年組、存活組和死亡組血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分、血糖、ACTH水平對比(±s)

組別 n血皮質醇濃度(μg/dl)APACHEⅡ評分血糖(mmol/L)ACTH(ng/L)0.61非老年組 85 28.23±8.70 15.38±5.24 9.28±2.31 35.20±11.13 t值 7.794 7 8.724 4 6.426 1 0.413 8 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.339 8存活組 66 31.35±9.98 16.74±6.05 7.02±2.14 37.62±10.61死亡組 24 44.16±10.64 25.10±6.28 11.69±3.58 36.57±11.49 t值 5.291 2 5.739 2 7.550 7 0.406 1 P值老年組 90 39.09±9.67 24.14±7.73 12.59±4.27 34.52±1 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.342 8

2.2 存活組和死亡組血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分、血糖、ACTH水平對比 存活組血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分和血糖顯著低于死亡組(P＜0.05);兩組血ACTH水平無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 老年組血皮質醇水平與APACHEⅡ評分、血糖相關性分析 血皮質醇水平和APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.364，P＜0.05);血皮質醇水平和血糖水平呈正相關(r=0.512，P＜0.05)。

2.4 老年組預后影響因素的Logistic回歸分析 采取死亡為因變量，采用多元Logistic回歸分析，見表3。血皮質醇水平和APACHEⅡ評分與老年組預后有回歸關系(P＜0.05)。

表3 老年組預后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

嚴重疾病狀態是指由創傷、嚴重感染、大手術以及休克等因素導致患者機體出現嚴重的應激反應，而機體在應激狀態下產生的炎癥介質和細胞因子會激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，并促進體內腎上腺皮質激素的分泌，同時也會促進皮質醇以及醛固酮等激素在腎上腺皮質內的合成和分泌〔5〕。老年重癥創傷患者的腎上腺處于高負荷運轉狀態，而體內皮質醇激素的增高相對于應激狀態所需的激素水平仍處于不足的狀態，且皮質醇激素的代謝以及利用也因創傷狀態受到影響，進而出現糖皮質激素的受體抵抗，組織對皮質醇激素的利用障礙，導致腎上腺皮質功能相對不全〔6〕。

血漿皮質醇濃度作為評價腎上腺功能的重要指標，可以反映患者在應激狀態下的激素水平，并于疾病的嚴重程度和預后密切相關。重癥患者在受到嚴重創傷和感染后，血清皮質醇濃度均有一定程度的升高，并可以反映應激強度的大小〔7〕。生理狀態下，下丘腦通過分泌促腎上腺皮質激素來調節腎上腺皮質激素，使皮質醇的分泌增加，但過高的皮質醇含量反過來會抑制促腎上腺皮質激素和腎上腺皮質激素的釋放。Yu等〔8〕選擇嚴重膿毒血癥患者進行研究，結果發現患者的年齡、基礎血皮質醇濃度、器官衰竭數目以及促腎上腺皮質激素刺激試驗后峰值較基線增加≤9 μg/dl是導致患者死亡的獨立危險因素。因此，基礎血漿皮質醇濃度聯合腎上腺皮質激素可以很好地對重癥創傷患者預后進行預測。APACHEⅡ評分作為一種可以對急性生理學的異常變化進行檢測的系統，可以反映急性疾病的嚴重程度，APACHEⅡ的評分越高說明患者的多臟器功能障礙越重〔9〕。本研究證實血皮質醇濃度、APACHEⅡ評分以及血糖水平是影響老年重癥創傷患者的主要因素。本研究說明血糖水平的升高預示患者的病情越重、預后越差。而APACHEⅡ評分的評分越高，說明患者體內受損的臟器越多，患者的病情越危重。本研究提示皮質醇水平可以作為判斷老年重癥創傷患者的判斷指標之一，并且對皮質醇增高的老年重癥創傷患者要密切注意觀察患者的病情變化，并及時給予相應的強化干預手段進行治療。另外，本研究中的血皮質醇水平和血糖水平呈正相關。這與血漿中的皮質醇可以增強機體的免疫力、抗炎作用以及維持血壓和機體內環境穩定有關，而且血皮質醇濃度的升高具有升高血糖的作用〔10〕。血皮質醇水平和APACHEⅡ評分與老年重癥創傷患者預后有回歸關系，血皮質醇水平和APACHEⅡ評分越高，患者的病情越危重，預后越差。

1 梁 駿，王首紅，覃鐵和，等.老年重癥患者血清皮質醇和促腎上腺皮質激素濃度檢測的臨床意義〔J〕.嶺南心血管病雜志，2014;20(4):534-8.

2 全軍民，任 穎，邵 琦，等.創傷性腦外傷患者急性期垂體功能異常臨床分析〔J〕.上海交通大學學報(醫學版)，2009，29(3):334-7.

3 王雄明，韋 華，羅 強.血皮質醇、危重病評分與老年外傷危重患者預后的相關性〔J〕.實用醫學雜志，2012;28(17):2872-4.

4 Polita JR，Gomez J，Friedman G，et al.Comparison of APACHE Ⅱ and three abbreviated APACHEⅡscores for predicting outcome among emergency trauma patients〔J〕.Rev Assoc Med Bras，2014;60(4):381-6.

5 惠 夏.嚴重感染-CIRCI患者糖皮質激素受體表達及其臨床意義〔D〕.2011:南京:東南大學:1-42.

6 趙曙光，孫廷強，張燈亮，等.重癥患者血清皮質醇濃度與APACHEⅡ評分的相關性〔J〕.中國急救醫學，2013;33(5):457-8.

7 茜金強，壽松濤.膿毒癥患者血漿皮質醇水平的動態變化及臨床意義〔J〕.中國臨床醫學，2014;21(1):9-12.

8 Yu J，Fu XJ，Chang MT，et al.The effects of intra-abdominal hypertension on the secretory function of canine adrenal glands〔J〕.PloS One，2013;8(12):e81795.

9 劉永鋒.重癥患者血清皮質醇水平與APACHEⅡ評分的相關性分析〔J〕.中國現代醫生，2014;52(13):130-1，134.

10 邊毓堯.膿毒癥患者早期血漿皮質醇變化特點及臨床意義〔D〕.天津:天津醫科大學，2013.