超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢6針法、10針法和12針法診斷前列腺癌的比較

楊凌博 王鵬森 李法平 王艷波 侯宇川 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

前列腺癌的早期診斷、治療非常關(guān)鍵。Hodge等〔1〕首先提出前列腺6針穿刺法，該技術(shù)已成為確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，并廣泛用于臨床。此后出現(xiàn)了8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)〔2〕甚至21～24點(diǎn)飽和穿刺方法。本文就穿刺方案中的6針、10針、12針三種常用方案進(jìn)行準(zhǔn)確、合理的分析比較，評(píng)估最合適的穿刺點(diǎn)數(shù)及部位。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月至2013年12月在我院初步診斷為前列腺癌的278例病人，年齡43～90歲。前列腺特異性抗原(PSA)0.1～106.1 ng/ml，平均71.5 ng/ml。直腸指診(DRE)陽性156例，陰性122例。前列腺體積25.3～160.5 ml，平均60.2 ml。其中接受6針、10針及12針前列腺穿刺活檢分別為126例、102例、50例，比較前列腺癌陽性檢出率。

1.2 方法 穿刺前患者進(jìn)行常規(guī)檢查，排除急性感染疾病、嚴(yán)重出血傾向及凝血功能障礙等禁忌證，術(shù)前應(yīng)用抗生素及腸道準(zhǔn)備。應(yīng)用丹麥BK8551超聲儀器，超聲探頭為5.10 MHz平面、雙平面扇形掃描探頭。患者左側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲，在肛周及肛管末端消毒。將耦合劑涂于超聲探頭前端，然后套無菌手套，安置穿刺支架，在超聲引導(dǎo)下，使用自動(dòng)活檢槍及一次性18 G穿刺活檢針(巴德，美國(guó))進(jìn)行前列腺穿刺。6針法穿刺點(diǎn)為前列腺中葉旁兩側(cè)的底部、中部和尖部。10針穿刺法是在6針穿刺法的基礎(chǔ)上增加左、右外周帶各2針(圖1)。12針法穿刺位點(diǎn)采用Gore等〔3〕的12針分布位點(diǎn)，即在6針的基礎(chǔ)上，于前列腺的兩外側(cè)尖部、中部和底部各添加1個(gè)穿刺位點(diǎn)(圖2)。穿刺標(biāo)本按1～12點(diǎn)順序置于標(biāo)本盒內(nèi)，給予甲醛溶液浸泡送檢病理。穿刺后，用無菌敷按料壓穿刺點(diǎn)后并固定。術(shù)后給予二代頭孢類抗生素3 d，監(jiān)測(cè)患者的血尿、體溫及有無尿潴留等不良反應(yīng)。

圖1 10針穿刺法

圖2 12針穿刺法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果比較 在278例患者中，前列腺穿刺活檢確診的前列腺癌有145例(52.2%)，見表1。

表1 穿刺結(jié)果陰性和陽性的臨床特征比較

2.2 3種穿刺方法在不同PSA區(qū)間的陽性率比較 在PSA＜40 ng/ml區(qū)間，6針法前列腺癌的陽性率為26.74%，10針法前列腺癌的陽性率為47.69%，12針法前列腺癌的陽性率為52.78%。見表2。

2.3 不同因素對(duì)3種穿刺方案診斷前列腺癌陽性率的影響10針法和6針法比較可知10針法在年齡 ＜70歲、PSA＜40 ng/ml、前列腺體積≥40 ml、指診檢查陰性患者中其陽性率的差異更為顯著，而12針法與10針法相比，僅僅在患者前列腺體積≥90 ml，陽性率才有明顯的不同。見表3。

表2 3種穿刺方法在不同PSA區(qū)間的陽性率比較

表3 不同因素對(duì)3種穿刺方案診斷前列腺癌陽性率的影響

2.4 腫瘤病灶在前列腺外周各區(qū)域的分布 145例陽性患者共穿刺1 296針，陽性768(59.3%)。1～12點(diǎn)陽性針數(shù)及占全部陽性針數(shù)比例:底部，左內(nèi)側(cè)底部(2點(diǎn))12.0%，右內(nèi)側(cè)底部(1點(diǎn))12.8%，左外側(cè)底部(8點(diǎn))6.1%，右外側(cè)底部(7點(diǎn))5.9%;中部，左內(nèi)側(cè)中部(4點(diǎn))12.2%，右內(nèi)側(cè)中部(3點(diǎn))12.9%，左外側(cè)中部(10點(diǎn))4.9%，右外側(cè)中部(9點(diǎn))5.6%;尖部，左內(nèi)側(cè)尖部(6點(diǎn))11.7%右內(nèi)側(cè)尖部(5點(diǎn))12.6%，左外側(cè)尖部(12點(diǎn))2.0%，右外側(cè)尖部(11點(diǎn))1.4%。

2.5 穿刺后并發(fā)癥 疼痛及肉眼血尿較常見，給予對(duì)癥處理后，一般1～3 d后消失。穿刺后感染患者經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后均恢復(fù)。1例尿潴留患者，經(jīng)留置導(dǎo)尿，3 d后拔管可正常排尿。見表4。

表4 278例穿刺患者并發(fā)癥情況〔n(%)〕

3 討論

前列腺癌一般是由血液向肺、肝、骨骼等轉(zhuǎn)移，其中骨骼轉(zhuǎn)移中骨盆、脊柱轉(zhuǎn)移最常見〔4〕。PSA測(cè)定、DRE、超聲檢查是前列腺癌早期篩查的主要手段，但最終定性診斷則要依靠前列腺穿刺的病理回報(bào)。研究〔5，6〕表明，適當(dāng)?shù)脑黾哟┐虜?shù)量及選擇合理部位，可明顯提高診斷列腺癌的陽性率。

研究〔7〕表明前列腺6針穿刺術(shù)的漏診率為13%～41%，10針及以上穿刺法的陽性率明顯高于10針以下，但并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯增高。Eskicorapci等〔8〕提出與6針法相比，10針法前列腺癌的陽性率提高了25.5%，而穿刺后并發(fā)癥并沒有明顯增加。

本研究與大多數(shù)研究結(jié)果〔9〕基本一致。在原有6針法基礎(chǔ)上的10針法陽性率明顯提高，然而12針法陽性率未見明顯增加。這或許與前列腺癌主要分布在前列腺外周帶有關(guān)。因此，對(duì)于首次前列腺穿刺的患者，10針法較為合理，而對(duì)于需要重復(fù)穿刺的患者，則建議選擇12針穿刺法或者更多穿刺針數(shù)的方法。

研究表明患者年齡、PSA水平、前列腺體積及DRE也可影響前列腺穿刺結(jié)果。PSA值越高，前列腺癌可能性越大，但并不能說明PSA正常時(shí)，就沒有患前列腺癌的可能。本研究說明即使PSA值正常，也不應(yīng)除外前列腺癌的可能，此時(shí)穿刺針數(shù)增加至10針或12針很有必要。前列腺體積大小與活檢陽性率之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系〔10〕。蘆志華等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，穿刺針數(shù)相同，隨著前列腺體積增大，穿刺陽性率呈降低趨勢(shì)。另外，有研究〔12〕表明在前列腺癌患者中有15%～40%直腸檢查陽性，并且檢查者往往低估腫瘤的分期。

并發(fā)癥血尿是超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后常見的并發(fā)癥。本研究表明增加穿刺針數(shù)，并不會(huì)明顯增加血尿的發(fā)生率。這點(diǎn)與 Berger等〔13〕報(bào)道相一致。Rodriguez等〔14〕報(bào)道穿刺后感染發(fā)生率為2.5%。本組6針、10針法穿刺感染發(fā)生率為1.5%、2.7%，而12針法則沒有出現(xiàn)感染病例。發(fā)生感染的患者中2例伴有高熱，給予升級(jí)抗生素對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。除此之外，本組278例患者中大部分患者穿刺前就存在尿頻、尿急癥狀，僅有1例穿刺后出現(xiàn)尿潴留，留置導(dǎo)尿3 d后拔除，排尿恢復(fù)正常。原因可能是穿刺針數(shù)增加加重了前列腺的損傷，導(dǎo)致前列腺局部水腫壓迫尿道，出現(xiàn)尿潴留。

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