老年腦外傷患者圍術期格拉斯哥昏迷評分和血液流變學變化對術后繼發大面積腦梗死的評估價值

沈建忠(井岡山大學附屬醫院神經外科，江西 吉安 343000)

目前對腦外傷患者大面積腦梗死的發生原因尚不明確，有研究表明腦外傷患者存在血液流變學的改變〔1，2〕。研究表明腦外傷患者普遍存在格拉斯哥昏迷評分(GCS)的降低〔3〕。老年腦外傷患者由于機體功能以及免疫功能的下降，其恢復更加緩慢，且更容易并發各類疾病。目前國內外對老年腦外傷患者GCS評分以及血液流變學與其術后繼發大面積腦梗死的關系研究報道甚少。本研究分析老年腦外傷患者GCS評分以及血液流變學的變化及其對患者術后繼發大面積腦梗死的預測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年11月我院收治的老年腦外傷患者148例成觀察組，根據患者術后3 d繼發大面積腦梗死的情況分為并發組(n=58)和非并發組(n=90)兩個亞組，另選取30例同期老年健康體檢者作為對照組。實驗經醫院倫理委員會審核批準且均已簽署知情同意書。148例腦外傷患者經CT檢查確認，其中腦挫裂傷73例，顱骨骨折61例，蛛網膜下腔出血31例，硬膜外血腫44例。其中墜落傷52例，交通意外傷78例，打擊傷18例。觀察組中男74例，女74例，年齡62～ 87〔平均(68.75±6.94)〕歲，體重 36～75 kg，平均(54.28±11.84)kg。對照組男16例，女14例，年齡62～88〔平均(67.98±6.81)〕歲，體重 38～72 kg，平均(55.21±11.27)kg。并發組中男28例，女30例，年齡61～85歲，平均(68.21±6.14)歲，體重 36～71 kg，平均(54.05±11.42)kg。非并發組中男46例，女44例，年齡60～87〔平均(66.42±6.45)〕歲，體重37～76 kg，平均(53.44±11.08)kg。觀察組與對照組以及并發組和非并發組性別、年齡、體重等基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者均采用常規脫水、止血、營養和能量支持等常規治療。

1.3 檢測方法 手術前后均采用TDS-9900 PLUS型號的TCD儀器進行大腦中動脈血流速度(MCA Vm)的檢測。所有受檢者均于入選當天進行GCS的檢測以及血漿黏度(PV)、全血低切黏度(LWBV，5s-)、全血高切黏度(HWBV，200s-)以及纖維蛋白原(FIB)等血液流變學指標的檢測。術后1、3、5、7、14 d分別復查以上項目。入選對象均于受檢當日清晨抽取空腹靜脈血3 ml并用肝素抗凝后進行血液流變學的檢測，其中PV、LWBV和HWBV的檢測采用普利生血流變分析儀，FIB檢測采用酶聯免疫吸附(ELISA)法，試劑均由長春匯力生物計數有限公司提供，操作均嚴格按照儀器及試劑盒說明進行。

1.4 評價方法 GCS評分〔4〕:包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三方面內容，三方面的分數之和即為昏迷指數，總分3～15分:15分表示正常，≤7分為昏迷，≤3分為深昏迷。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2 結果

2.1 觀察組和對照組治療前GCS評分和血液流變學比較 對照組PV、HWBV、LWBV、FIB等血液流變學指標均低于觀察組，而GCS評分高于觀察組(P＜0.05)。見表1。

2.2 并發組和非并發組術后不同時間的GCS評分和血液流變學比較 并發組術前以及術后1、3、5、7、14 d的GCS評分均較非并發組降低，血液流變學指標則較非并發組升高，兩組治療3、5、7 d的GCS評分均出現不同程度的降低，血液流變學指標則出現不同程度的升高(P＜0.05)。見表2。

2.3 腦外傷患者GCS評分和血液流變學指標預測術后繼發大面積腦梗死的工作特征曲線(ROC)曲線 ROC曲線分析結果顯示老年腦外傷患者GCS評分和血液流變學指標對術后繼發大面積腦梗死的預測價值均較好，其中以GCS評分和FIB對術后繼發大面積腦梗死的預測效果較好。見表3。

表1 觀察組和對照組治療前GCS評分和血液流變學比較(±s)

表1 觀察組和對照組治療前GCS評分和血液流變學比較(±s)

組別 n GCS(分) PV(mPa/s) HWBV(mPa/s) LWBV(mPa/s) FIB(g/L)對照組 30 14.62±0.28 1.28±0.55 4.21±2.89 8.24±4.713.05±1.25觀察組 148 5.16±2.05 2.18±0.82 6.74±3.08 12.42±5.24 4.35±1.68 t/P值 12.85/＜0.01 6.89/＜0.01 6.25/＜0.05 6.38/＜0.05 6.82/＜0.05

表2 并發組和非并發組術后不同時間的GCS評分和血液流變學比較(±s)

表2 并發組和非并發組術后不同時間的GCS評分和血液流變學比較(±s)

與并發癥組比較:1)P＜0.05，與術前比較:2)P＜0.05

GCS(分)PV(mPa/s)HWBV(mPa/s)LWBV(mPa/s)FIB(g/L)時間 并發組(n=58)非并發組(n=90)并發組(n=58)非并發組(n=90)并發組(n=58)非并發組(n=90)并發組(n=58)非并發組(n=90)并發組(n=58)非并發組(n=90)術前 4.48±0.14 6.96±1.061) 2.26±0.58 2.04±0.621) 7.21±2.04 5.92±1.851)13.06±4.52 11.02±4.111)5.12±1.02 3.41±0.871)術后1 d 4.55±1.84 5.24±1.481) 2.48±1.87 2.11±1.481) 7.46±2.47 6.14±1.051)13.75±4.12 11.21±4.241)5.82±1.44 3.51±1.201)術后3 d 3.88±1.062)4.46±1.441)2)2.86±0.522)2.36±0.421)2)9.75±2.022)6.85±0.931)2)15.42±4.482)11.05±4.021)2)5.95±1.822)4.02±1.251)2)術后5 d 3.42±1.252)4.52±1.021)2)2.73±0.442)2.41±0.411)2)8.85±1.982)6.21±0.851)2)15.48±4.582)11.21±4.211)2)5.93±1.582)3.85±1.241)2)術后7 d 3.43±1.522)4.55±1.661)2)2.51±0.342)2.13±0.381)2)7.96±1.122)5.84±0.631)2)14.66±4.622)10.44±4.051)2)5.87±1.472)3.62±1.291)2)術后14 d 5.26±4.68 8.55±5.021) 1.96±0.35 1.48±0.211) 6.94±1.05 4.71±0.551)10.55±3.96 8.02±2.781) 4.11±1.22 3.21±1.081)

表3 腦外傷患者GCS評分和血液流變學指標預測術后繼發大面積腦梗死

3 討論

近年來隨著社會的進步和人口老齡化的加劇，老年顱腦外傷的發病率不斷升高。老年顱腦外傷患者常并發多類疾病，雖然大面積腦梗死再顱腦外傷中較少并發，顱腦外傷患者一旦并發大面積腦梗死可加重患者的昏迷和神經功能損傷，造成殘疾等嚴重后果，嚴重者甚至可危及患者生命安全〔5〕。GCS可客觀有效地反映患者的昏迷程度，常用于顱腦損傷以及心腦血管疾病等患者昏迷程度的檢測〔6〕。有研究發現顱腦外傷患者存在微循環障礙，患者存在大量微血栓的形成，血液黏度的增加可進一步使微循環障礙惡化〔7〕。有研究表明，顱腦外傷患者由于顱內高壓以及血管扭曲等因素的影響存在血液流變學的改變〔8〕。目前腦外傷患者繼發大面積腦梗死的具體影響因素尚不明確，且國內外對于顱腦外傷患者血液流變學以及GCS評分與其術后繼發大面積腦梗死等疾病的關系研究較少，明確老年腦外傷患者血液流變學以及GCS評分對其術后繼發大面積腦梗死的評估價值可為老年腦外傷患者術后繼發大面積腦梗死的預防及治療提供有力的臨床依據。

本研究結果提示GCS評分的降低可能與老年腦外傷患者術繼發大面積腦梗死相關。另外提示血液流變學指標的升高可能與老年腦外傷患者術后繼發大面積腦梗死相關。進一步采用ROC曲線結果顯示，老年腦外傷患者GCS評分以及血液流變學對其術后繼發大面積腦梗死具有較好的預測價值，其中GCS評分以及FIB的預測價值更佳。血液流變學的改變尤其是PV和血漿FIB的增加以及腦外傷患者的血管損傷易于產生附壁血栓的形成，而血栓脫落產生的出血和血管狹窄極易誘發血栓的形成而造成腦卒中等疾病的發生，而其顱內壓升高和腦血管的扭曲使血管受壓和損傷亦可在一定程度上促使血栓的形成。腦外傷手術后患者存在血液流變學指標的上升和昏迷程度的加劇，其原因可能是顱腦手術操作刺激血管，導致血管痙攣，甚至直接對血管造成損害，引發血栓的形成從而進一步加劇繼發大面積腦梗死的風險。由于本研究的樣本量偏小且腦外傷患者繼發大面積腦梗死受多方面因素的影響，因此明確GCS評分以及血液流變學對老年腦外傷患者繼發大面積腦梗死的預測作用需進一步大樣本量的全面研究。

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4 陳 鑫，嚴曉銘，柯開富，等.APACHEⅡ與GCS評分預測神經重癥監護患者病死率的價值〔J〕.江蘇醫藥，2014;40(4):444-6.

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7 Kotlinska-Hasiec E，Czajkowski M，Rzecki Z，et al.Disturbance in venous outflow from the cerebral circulation intensifies the release of blood-brain barrier injury biomarkers in patients undergoing cardiac surgery〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2014;28(2):328-35.

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