腹股溝疝無張力修補術不預防性使用抗菌藥感染風險的回顧性研究

劉長生 (河南省南陽市第二人民醫院胃腸外科，河南南陽473000)

0 引言

腹股溝疝為普外科常見疾病，臨床上幾乎所有的腹股溝疝均可通過外科手術獲得痊愈.在我院胃腸外科，對成人腹股溝疝擇期行Lichtenstein法無張力疝修補術為常用的治療方法.因術中需要植入人工補片，既往我們在圍術期常規應用抗菌藥物預防感染.根據衛生部要求，我院從2013年初開始進行抗菌藥物合理應用專項整治，抗菌藥物使用率逐漸下降.截至2013年底，在對無高危感染因素的患者行腹股溝疝無張力修補術時，圍術期已完全不再預防性應用抗菌藥物.為評價腹股溝疝修補術圍術期不使用抗菌藥對切口感染發生率的影響，現選取2012年和2014年在我院擇期行腹股溝疝無張力修補術治療的患者資料進行分析，現報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年和2014年因腹股溝疝在我科行無張力疝修補術的患者病歷資料，將嵌頓疝、糖尿病、過度肥胖、多次復發性疝、放化療后和免疫功能低下的患者排除.將2012年符合條件的117例患者(均預防性使用抗菌藥物)作為對照組，其中男98例、女19例，年齡20～87歲.將2014年符合條件的103例患者(未預防性使用抗菌藥物)作為觀察組，其中男88例、女15例，年齡22～91歲.兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性.

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的手術過程及術后康復情況，兩組患者均在層流無菌手術室完成手術.手術方法采用標準的Lichtenstein法無張力疝修補術，使用的是國產善釋7.5 cm×15 cm聚丙烯網片.觀察組圍術期全部未預防性使用抗菌藥物，對照組術前30 min及術后3～5 d內連續使用頭孢類或半合成青霉素類(皮試陽性者使用喹諾酮類)抗菌藥物.記錄手術時間、術后第3天晨溫、切口愈合等級、住院時間等指標，并進行比較分析.查詢患者隨訪情況.

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件分析數據，計量資料使用±s表示，采用t檢驗;計數資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗.P＜0.05表示差異具有統計學意義.

2 結果

兩組患者的手術時間、術后第3天晨溫、切口愈合情況、住院天數等比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，表1).

表1 兩組患者手術及康復情況比較

3 討論

成人腹股溝疝首選治療方法為無張力疝修補術，其中Lichtenstein法疝修補術被奉為經典，因其技術難度較低，并發癥發生率低，已被全世界的疝外醫生所接受.歐洲疝指南中已將其列為治療成人腹股溝疝的首選術式［1］.因可以使用國產聚丙烯平片，治療成本也相對較低，近年在我院幾乎成為治療成人腹股溝疝唯一方法.目前對于有人工材料植入的無張力疝修補手術，是否需要使用抗菌藥，仍有爭議［2］.歐洲成人腹股溝疝指南(2014)1A證據水平提示:在有較高創口感染率(＞5%)的醫療機構接受開放植入補片修補腹股溝疝時，預防性使用抗菌藥物，可以顯著地降低創口感染率［3］.我國成人腹股溝疝診療指南(2014)推薦對有高危因素的患者預防性使用抗菌藥物［4］.因腹股溝疝性無張力疝修補時需要植入不可吸收的補片，術后發生感染的后果相當嚴重，甚至需要再次手術取出補片，不但會導致手術治療失敗，也給患者和家屬帶來極大的創傷，常常由此導致醫患糾紛.預防切口感染的關鍵是避免細菌污染，消除易感的危險因素，如:組織嚴重損傷、血運不佳、切口積液、血腫形成等.針對這些問題，為降低術后切口感染發生率，我們采取的相關預防措施是:①術前盡量糾正影響傷口愈合的因素，臨術前再備皮;②術中嚴格遵守無菌原則，嚴密止血，合理使用電刀;選用聚丙烯材料補片，采用單股縫線;縫合切口前用大量生理鹽水沖洗術區，減少染污物及壞死組織殘留，必要時留置密閉式引流器;③術后6 h內局部適當加壓，預防術區積血積液，24 h后局部理療促進愈合.腹股溝疝無張力修補術后應特別關注切口愈合情況，對于切口發紅(乙級愈合)的患者，我們常規采用局部理療+酒精紗布濕敷的方法處理.觀察組的兩例患者均采用這種方法處理，未使用抗菌藥物，效果良好，未額外增加住院天數.對于已經發生切口感染(丙級愈合)的患者，應及時拆除部分縫線，敞開引流，分泌物送細菌培養.增加換藥頻率，換藥時應嚴格掌握無菌原則，避免造成交叉感染.同時配合局部理療，加快組織修復.若伴有發熱及血象升高現象，應根據切口分泌物細菌培養及藥敏結果，給予敏感抗菌藥物治療，但要盡量縮短用藥療程.本研究中的2例感染患者，采用上述方法處理，3～4周后切口均二期愈合，未形成竇道，術后分別隨訪1年及3年，未再發生遲發感染及疝復發.在衛生部開展抗菌藥物專項整治以前，我院圍術期常規使用抗菌藥物預防感染.在醫院強力政策整治下，仍有不少醫生未改變觀念，因懼怕切口感染造成嚴重后果，對相關政策有很強的抵觸情緒，甚至采用“私下”使用抗菌藥物的方法，以期能預防感染.針對這種不合理現象，必須拿出事實證據，才能從根本上改變臨床醫生的觀念.本次研究采用回顧性的方法，以統計學結果證明了對于沒有高危感染因素的腹股溝疝修補患者，不預防性使用抗菌藥物并沒有增加切口感染發生率.這與近年國內大多文獻［5-8］報道結果相符，有力地支持了我院繼續開展相關工作.而針對有高危感染因素的患者是否需要常規預防性使用抗菌藥物，呂波等［9］的一項隨機對照研究認為在擇期腹股溝疝無張力修補術，并且達到預防性使用抗菌藥物標準的患者中，不使用抗菌藥物不會增加傷口感染的發生率.包文中等［10］認為嵌頓性腹股溝疝腸管無壞死時行一期無張力修補術使用抗菌藥物并無必要，這些也將是我們下一步研究工作的方向.

［1］邱紅根，楊振華，楊家英，等.Lichtenstein無張力修補術治療腹股溝疝247例回顧性分析［J］.臨床外科雜志，2013，21(2):134-135.

［2］Sanchez-Manuel FJ，Lozano-Garcia J，Seco-Gil JL.Antibiotic prophylaxis for hernia repair［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012(2):CD003769.

［3］馬頌章.歐洲新版成人腹股溝疝指南解讀［J］.臨床外科雜志，2014，22(9):631-633.

［4］中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014 年版)［J］.中華實用外科雜志，2014，34(6):484-486.

［5］黃毅捷，彭 林，石臻睿，等.腹股溝疝無張力修補術應用抗生素與否隨機對照研究［J］.中國實用外科雜志，2012，32(6):473-475.

［6］宋 林.無張力疝修補術治療腹股溝疝圍術期不使用抗生素的可行性分析［J］.吉林醫學，2015，36(6):1190-1191.

［7］楊 杰，何 彪，張俠均.預防性應用抗菌藥物對腹股溝無張力疝修補術后切口感染效果的薈萃分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24(19):4753-4756.

［8］黃子團，李常明，江澤宇，等.無張力疝修補術圍手術期抗生素應用的對比分析［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2013，7(4):369-370.

［9］呂 波，袁家天，李叔強，等.腹股溝疝無張力修補術預防性抗生素應用與否的對比研究［J］.四川醫學，2013，34(9):1318-1319.

［10］包文中，周高潮，湯大緯，等.腹股溝嵌頓疝一期無張力修補術中不使用抗生素的臨床觀察［J］.中華醫學雜志，2014，94(4):293-295.