PBL+SP教學法應用在腫瘤內科實習教學中的心得體會

千年松，施偉偉，茅 慧，韓 璐，張鵬飛，王治寬，戴廣海

(1中國人民解放軍總醫院腫瘤內二科，北京100853;2中國人民解放軍總醫院海南分院腫瘤科，海南三亞572000)

0 引言

以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)是以小組討論的形式，以問題為中心，學員為主體，老師為引導，學科整合為核心，采用提問、討論、展示、總結的方式，不斷激發學員思考、探索、發現、分析并最終解決問題的教學方法［1］.PBL教學法的單純采用也存在一定問題，比如教學硬件設施不能配套，師資力量不充足和師生觀念轉變不徹底等.因此，以PBL方法為基礎，聯合使用其它教學方法就成為了醫學教育創新模式的必然選擇.標準患者(standardized patients，SP)教學法是指在教學過程中由經過專業培訓的標準化患者或是正常人擔任教學過程中的模擬人，準確表現出相關疾病的臨床癥狀，或提出相關的臨床疾病問題，然后由學員進行治療［2］.理論上將兩種學習方法聯合使用可以取長補短.本研究就應用PBL+SP教學法構建腫瘤內科實習教學模式進行了探討，現報道如下.

1 對象和方法

1.1 學員和教員 選取來我院實習的某醫科大學2014級臨床醫學五年制學員51人，隨機分成兩組，實驗組(n=25)應用PBL+SP教學法;對照組(n=26)應用傳統教學法.為了解實驗組和對照組學員是否具有可比性，我們設計了入科前測試，內容涉及我科臨床中所遇到的常見病(如消化道腫瘤)的發病機制及常規化療方案等.入科前測試旨在了解兩組學員對消化道腫瘤的掌握程度是否平衡.統計學處理顯示，兩組考試成績以及學員的性別、年齡差異無統計學意義(P＞0.05).兩組學員的帶教老師和學時無明顯差異.

1.2 教材與內容 實驗組和對照組采用人民衛生出版社出版的《內科學》(第7版，人民衛生出版社出版)第9章大腸癌進行教學，實驗組采用PBL+SP教學法，對照組應用傳統教學法.

1.3 教學方法 為使學員了解PBL+SP教學法的目的、形式、內容，做好心理和知識準備，在臨床實習前給每位學員介紹需要了解的相關內容.在臨床導師引導下，讓學員自己觀看SP所扮演的大腸癌標準患者，并由學員對SP進行病史采集和專科體格檢查.最后在臨床導師帶領下共同討論解答教學提綱中提出的每一個問題.臨床導師根據具體情況引導、啟發學員思考、分析的能力，期間可向臨床導師詢問如影像學資料等病史資料.討論結束后，討論問題的答案及新的問題由臨床導師收集，在每位學員發言完畢后，臨床導師對一些爭議性大的疑難問題和新出現的問題進行深入分析，再次引導學員尋找問題的答案.并對每位學員的發言進行點評，指出不足之處，提出改進要求.最后在出科時候進行統一考試，考試內容為問診、體格檢查、病例分析，滿分為100分;病歷書寫，滿分為 100 分［3］.

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件包進行進行數據分析，計量數據以±s表示，采用成組資料和配對資料t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義.

2 結果

兩組學員出科成績與病例書寫成績比較，實驗組PBL+SP教學法組學員出科成績均好于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，表1)，表明 PBL+SP教學法可以優化學員臨床診療的理論知識和實踐能力.

表1 兩組學員出科成績與病例書寫成績比較 (±s)

表1 兩組學員出科成績與病例書寫成績比較 (±s)

aP ＜0.05 vs對照組.

組別 n 出科成績 病例書寫成績實驗組 25 85.1 ±1.24a 88.1 ±2.57a 26 79.5 ±1.42 85.5 ±1.87對照組

3 討論

眾所周知，消化道腫瘤的發病率在我國逐年升高，由于文化、經濟等眾多差異，多數患者就診時已發生轉移，失去根治機會.腫瘤內科在晚期惡性腫瘤患者的治療過程中起到了巨大的作用.因此，高素質高水平的腫瘤內科醫生的培養就顯得尤為重要.臨床實習是醫學生向合格醫師過渡的必經之路，需要臨床導師根據不同層次、水平學員的認知和理解能力因材施教，耐心指導，認真講解，既要強化三基培養，又要注重醫德醫風養成.只有這樣，才能真正提高學員分析和處理臨床實際問題的能力，才能更好地適應腫瘤內科臨床工作，成為新時期、新形勢下的合格專科醫師.

PBL教學是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法.它重視多學科之間的有機整合，將基礎知識與臨床病例相結合，使學員早期接觸到臨床問題，增加學員學習興趣和探索精神，啟發學員思維，精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性［3-4］.然而在PBL教學模式的臨床實踐中也存在一些不利因素.它是以臨床問題引導基礎理論的學習，所以設計問題就必須非常精巧.否則，提出的問題深度、廣度不夠，會嚴重影響學習的效果和學員參與的積極性.此外，此種教學法對教學條件和師資力量要求較高，但是由于臨床導師數量有限，平時還有繁重的臨床工作，也會給PBL教學帶來不利影響［5］.因此，在發揮PBL教學模式現有優勢的基礎上，引入以教促學的教學方法，在PBL基礎上增加SP教學法.本研究采用了進入臨床實習階段的學員作為SP，主要優點有:病情模擬更加真實，學員對腫瘤發生發展病理過程領悟力高，不需要長時間培訓，可行性強，教學實踐效果也較好.因為腫瘤患者很多臨床癥狀特異性不強，臨床表現多種多樣，應用SP于實習教學中，解決了實習教學中病例臨床表現不典型的問題，同時也解決了病情保密病例的溝通問題［6］.

我們的研究結果證實了學員采用PBL+SP教學法，出科成績和病例書寫成績都明顯優于對照組.在腫瘤內科臨床實習教學中采用PBL+SP教學法體現了教學實踐性、人文性，調動了學員的學習興趣和學習熱情，提高了學員的交流合作、臨床思維能力和自學能力，增強了學員語言表達和與患者溝通的能力.相信PBL+SP教學法會徹底改變目前填鴨式教學的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學模式，開創臨床教學的新局面.

［1］陶開山，千年松，湯 雨，等.肝膽外科臨床見習教學探討［J］.醫學教育探索，2010，9(2):224-226.

［2］張立海，王 嬌，王躍生，等.應用SP教學法構建肛腸外科臨床見習教學模式的研究［J］.黑龍江醫藥科學，2014，37(3):39-40.

［3］賀鵬程，張 梅，習杰英，等.PBL教學模式在血液內科臨床實習帶教中的應用［J］.西北醫學教育，2011，19(6):1308-1309.

［4］牟 嬌，賈德福，馮 兵，等.PBL教學法聯合案例分析在腎內科見習教學中的應用［J］.西北醫學教育，2011，19(6):1305-1307.

［5］于 波，王雅潔，李 陽，等.PBL教學法在我國醫學教育應用中存在的問題［J］.醫學教育探索，2009，8(1):61-63.

［6］薄其付，劉 峰，李肖燕，等.PBL+SP教學法在腫瘤學實習教學中的應用探討［J］.中國高等醫學教育，2015，2:25-26.