推拿配合牽引沖擊波治療退變性腰椎側彎的臨床觀察

張明鑫，朱吉美 (山東省濟南市按摩醫院，山東濟南250001)

0 引言

退變性腰椎側彎在腰椎間盤突出癥患者診治中越來越受到關注，近年來我院采用推拿配伍牽引與沖擊波治療本病，在腰腿疼痛緩解的同時，腰椎側彎也得到了不同程度的糾正.本研究通過對收治的病例進行分析，探討腰椎側彎治療的應用對策及影響，現報告如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-09/2013-08符合納入標準的住院患者65例，隨機分為治療組(n=31)和對照組(n=34).治療組31例，脫落1例;男14例，女16例;年齡31～60(平均49.25±4.31)歲;腰痛病程3～12(平均8.16±1.52)年;腰椎左側彎16例、右側彎14例，伴腰椎反弓5例;Coob角＜10°者21例，Coob角在10～20°者8例，Coob角20.3°者1例.對照組34例，脫落3例;男15例，女16例;年齡29～60(平均50.18 ±3.52)歲;腰痛病程 4～20(平均 7.86±3.27)年;腰椎左側彎15例、右側彎16例，伴腰椎反弓6例;Coob角＜10°者21例，Coob角在10～20°者10例.兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性.

1.2 納入標準 ①符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》腰椎間盤突出癥診斷標準者;②數字化X射線(Digital Radiography，DR)檢查可見腰椎側彎，③年齡＜60歲.④患者同意接受治療并接受臨床療效觀察.

1.3 排除標準 ①合并有心腦血管、肝、腎等原發疾病及腫瘤、精神病患者;②側彎＞30°，以及符合手術指征患者;③伴有腰椎滑脫、嚴重骨質疏松、外傷、先天性脊柱畸形患者;④診斷為不明確的脊柱損傷患者.

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 ①推拿治療:采取傳統推拿手法:滾按、彈撥腰背棘突兩側攣縮緊張肌肉，點按阿是穴及膀胱經，斜扳腰部，雙手掌重疊于椎旁凸側、向對側均勻顫動性按壓腰椎，擦腰兩側膀胱經.手法治療約需10～15 min，1次/d，10次為1個療程.②牽引:應用日本產MINATO程控牽引床，起始牽引力為體質量的30%，治療期間根據患者的體質量及耐受度適時調整牽引力度，最大不超過50 kg;牽引時間20 min，1次/d，牽引后患者需臥位休息30 min，10次為1個療程.③沖擊波治療:應用瑞士產EMS彈道式沖擊波治療儀，治療前測量血壓.患者俯臥位，行全脊柱體檢，選取棘突旁開2寸縱向長約15 cm痙攣肌群或疼痛區為治療部位，作標記并涂抹耦合劑.應用Φ15 mm沖擊頭，設定治療頻率為5 Hz、脈沖數為4000次，根據患者耐受設定并調整沖擊強度;治療槍斜向椎弓根部沖擊治療，1次/3 d，5次為1個療程，治療周期為3療程.

1.4.2 對照組 ①腰椎牽引，同治療組.②中頻電療法:應用日本產MINATO立體動態干擾電療儀，頻率為(4000±200)Hz，用8 cm×6 cm電極分別置于腰椎棘突脾俞與腎俞穴，左右各1組，調整電流輸出強度以患者能耐受為宜.1次/d，10次為1個療程.

1.5 觀察指標 選擇腰部活動度和腰椎側彎Cobb角度作為觀察指標，選擇治療前、出院、半年復查時為觀察點.①腰部活動度:以人民衛生出版社《診斷學》中規定的腰部活動度為準，正常活動度為:前屈90°、后伸 30°、左右側屈30°、旋轉 30°、合計為 210°.在每個觀察時點分別用量角器測量患者腰部5個方向的最大活動度，將其相加得到腰部的活動度數.②腰椎側彎Cobb角度:分別于患者治療前、出院時、半年復查時行腰椎DR檢查，通過測量DR片冠狀面同一上、下椎體Cobb角度，比較前后Cobb角的變化.

1.6 統計學處理 采用SPSS11.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用Ridid分析，P＜0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 患者治療前后腰部活動度比較 治療前后比較兩組患者腰部活動度均有改善，且治療組明顯優于對照組，半年復查時治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05，表1).

表1 兩組患者腰部活動度比較 (±s)

表1 兩組患者腰部活動度比較 (±s)

aP ＜0.05 vs本組治療前;cP ＜0.05 vs出院時;eP ＜0.05 vs對照組.

組別 n 治療前 出院時 半年復查治療組 30 112.57 ±4.82 177.36 ±5.26ae192.69 ±4.20ce 161.45 ±5.42對照組 31 113.61 ±5.40 158.52 ±4.37a

3.2 患者治療前后Cobb角比較 治療前后兩組指標均有改善(P＜0.05)，治療組與對照組比較差異(P＜0.05)，半年復查時治療組指標明顯優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05，表1).

表2 兩組患者cobb角比較 (±s)

表2 兩組患者cobb角比較 (±s)

aP ＜0.05 vs本組治療前;cP ＜0.05 vs出院時;eP ＜0.05 vs對照組.

組別 n 治療前 出院時 半年復查治療組 30 16.37 ±4.49 11.83 ±3.89ae 9.27 ±4.25ce 13.27 ±5.09對照組 31 15.85 ±5.86 13.83 ±6.17a

3.3 不良反應 7例患者應用牽引治療后出現腰腿疼痛加重現象;其中4例患者退出本研究，治療組1例、觀察組3例;平均年齡(56±2.05)歲，腰腿疼痛病史最低8年，DR顯示腰椎均有顯著骨質增生.

4 討論

退變性腰椎側彎，一般認為是腰椎為減輕椎間盤突出對神經根的壓迫而發生的代償性側彎.而脊柱生物力學認為，腰椎退化，致椎體間不穩定，節段各部位的受力出現異常，維持腰椎穩定的椎旁肌肉及韌帶失去平衡，最終導致腰椎序列力學承載失衡，椎旁肌群痙攣，腰椎功能性側彎［1-2］.而側彎進一步影響局部血循環，加重椎旁肌群攣縮、軟組織粘連機化.本研究認為椎旁穩定肌群勞損、痙攣使脊柱兩側的受力不平衡，穩定肌群的功能退化及代償，最終導致脊柱側彎、棘突偏歪、椎間盤突出等病變.

牽引是一種有效的腰椎間盤突出癥治療方式.持續牽引可有效緩解肌肉痙攣、擴大椎間隙及椎間孔，緩解對神經根的壓迫，有效糾正腰椎側彎.有文獻報道約有33%的患者牽引后疼痛加重［2］，歸根于局部組織水腫、粘連，牽引加重刺激，形成水腫反復、損傷加重而疼痛.本研究中7例患者牽引后癥狀加重，屬于年老病久，椎體周圍肌肉韌帶攣縮及鈣化顯著，牽引導致了筋脈的拉傷.

沖擊波是一種非侵入性深透治療，沖擊能量可選擇性破壞無髓鞘外周感覺神經纖維，還可以直接抑制神經末梢細胞，使神經敏感性降低［3］、緩解肌肉痙攣，起到長期鎮痛的作用.沖擊波形成的拉應力及壓應力集中于痙攣肌肉及退化軟組織間，產生能量梯度差，引起彈性形變，促使組織松解攣縮、分離粘連、加速微循環;而空化效應，可以疏通微細血管，刺激微血管再生［4］.微環境的改善，痙攣肌肉尤其是深層多裂肌、回旋肌得以松解，腰椎穩定性得以逐漸恢復.

筋脈的柔韌性歷來受中醫學重視，《易筋經》有云:“筋攣則病，筋靡則痿，筋弱則懈，筋縮則亡，筋舒則長，筋勁則剛，筋和則康”.推拿治療通過松解腰部肌肉及筋膜的痙攣和粘連以松筋整脊，改善腰部血液供應，恢復腰肌的協調性與伸展性，重建腰椎的穩定性，緩解腰腿疼痛，促進脊柱形態的恢復.

臨床中發現，推拿牽引治療即時效果理想，但作用時間較短;沖擊波治療，具有損傷啟動肌體自我修復機制，但肌體自我恢復需要時間，即時效果差，存在治療的時間依賴性和累積效應［5］.運用整體觀念和生物力學原理，綜合應用推拿牽引沖擊波行脊柱整體性治療，發揮協同治療作用，更能有效糾正退變性腰椎側彎.

［1］趙定麟.脊柱外科學［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，1996:543.

［2］孟 和.骨傷科生物力學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2006，307-309，319-321.

［3］黃國志.體外沖擊波治療骨關節疼痛性疾病進展［J］.中國康復醫學雜志，2004，19(6):474-476.

［4］陶 泉.體外沖擊波治療臨床應用進展［J］.中華物理醫學與康復雜志，2011，33(5):396-398.

［5］Maier M，Stabler A，Lienemann A，et al.Shockwave application in calcifying tendinitis of the shoulder——prediction of outcome by imaging［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2000，120(9):493-498.